【正文】 1 子宮頸癌篩查及早診早治技術(shù)方案 子宮頸癌篩查及早診早治 技術(shù)方案的核心內(nèi)容是 ， 采用肉眼觀察和陰道鏡檢查相結(jié)合的篩查方案，對 3059 歲的婦女連續(xù)篩查兩年。對發(fā)現(xiàn)的子宮頸癌前病變 及癌患者進(jìn)行及時治療。所有病變的診斷及轉(zhuǎn)歸的判定均以組織病理學(xué)檢查為 依據(jù)。 技術(shù)方案 根據(jù) 實(shí)施 細(xì)節(jié)又分為兩類： 一類 適用于 有多年子宮頸癌防治工作基礎(chǔ)的地區(qū)，在項(xiàng)目實(shí)施中設(shè)有對照人群，收集相關(guān)的流行病學(xué)資料， 可 從績效和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面 進(jìn)行 評價；另一類 適用于 剛開展子宮頸癌防治工作的地區(qū)， 重點(diǎn)放在培訓(xùn)臨床技能 和開展工作方面。 技術(shù)方案 (一 )的評價指標(biāo)為：任務(wù)完成率≥ 100%、順應(yīng)性≥ 70%、早診率≥ 90%、治療率≥ 90%、 診斷及 治療時效達(dá)標(biāo)率 均 ≥ 95%，復(fù)查率≥85%。 技術(shù)方案 (二 )的評價指標(biāo)為：任務(wù)完成率≥ 100%、順應(yīng)性≥ 50%、早診率≥ 80%、治療率≥ 80%、 診斷及 治療時效達(dá)標(biāo)率 均 ≥ 95%， 復(fù)查率 ≥75%。 注： =實(shí)際篩查人數(shù) /任務(wù)人數(shù)； =目標(biāo)人群實(shí)際篩查人數(shù) /目標(biāo)人群應(yīng)篩查人數(shù)； 3 早診率 =（ CIN 2+CIN 3/原位癌 +早期癌） /（ CIN 2 及以上病變）； =實(shí)際治療例數(shù) /應(yīng)治療例數(shù)； =（活檢至病理報告≤ 1 個月者） /病理報告數(shù)； =（病理報告至治療≤ 1 個月者） /實(shí)際治療例數(shù)； 2 =實(shí)際復(fù)查人數(shù) /應(yīng)復(fù)查人數(shù) （第一年篩查人數(shù) CIN 2 及以上病變 ）； Ia 期子宮頸癌。 第一 節(jié) 技術(shù) 方案 （ 一 ） 一、人群的選擇 （一）隊(duì)列的建立 本項(xiàng)目 是以人群為基礎(chǔ)的早診早治工作，要求項(xiàng)目開展前就要明確篩查人群和 對照人群 ， 要求 收集的基本人口信息 的相關(guān)項(xiàng)目 參見 第五節(jié)基線調(diào)查用表 12。建議從當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)戶籍部門獲得目標(biāo)人群、對照人群的總?cè)丝?數(shù) 并建立數(shù)據(jù)庫，并隨之開展項(xiàng)目覆蓋縣（區(qū)，鄉(xiāng)）全人群的全死因監(jiān)測。在全死因監(jiān)測的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)做好腫瘤發(fā)病及死亡登記，腫瘤的發(fā)病及死 亡登記質(zhì)量按照《中國腫瘤登記工作指導(dǎo)手冊》各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。同時收集當(dāng)?shù)蒯t(yī)院子宮頸癌收治病人的基本情況，包括各期病人比例、治療方法等。相應(yīng)的醫(yī)院診治情況調(diào)查見表 13。 （二）篩查人群的選擇 在參加篩查的地區(qū)采用整群抽樣的方法，選取 子宮頸癌 發(fā)病率和死亡率較高的區(qū)（鄉(xiāng)）人口作為目標(biāo)人群。篩查對象為 3059 歲的 已婚或有性生活的 當(dāng)?shù)貗D女（ 排除已經(jīng)確診的 子 宮頸癌患者，正在妊娠的婦女，已經(jīng)行全子宮切除的婦女， 正患有嚴(yán)重的內(nèi) 、 外科疾病，無法耐受檢查者） ，這些婦女均 自愿參加并且 有 能 力 接受檢查。 所有篩查對象要填寫 癌癥 防治知識 基線 調(diào)查 （表 15）、個人基本信息（表 16）及子宮頸癌相關(guān)的 危險因素 （表 17）。 （三）對照人群的選擇 對該地區(qū)全人口進(jìn)行以腫瘤發(fā)病及死亡登記為主的全死因監(jiān)測，以便最終評價早診早治的績效。此外選取小樣本對照人群進(jìn)行危險因素的監(jiān)3 測，用于質(zhì)控目標(biāo)人群與對照人群的可比性。對照人群的各種 基線 情況（飲食習(xí)慣、社會經(jīng)濟(jì)狀況等）應(yīng)盡可能與 目標(biāo)人群一致。對照人群應(yīng)該與干預(yù)人群同時開展基線調(diào)查和危險因素 監(jiān)測。對照人群的 癌癥防治知識基線 調(diào)查 、 基本信息以及常見危險因素等見 表 1 表 16 和表 17。對照人群的選取可 按村分層隨機(jī)抽樣。樣本的大小根據(jù)各現(xiàn)場的實(shí)際情況決定，但原則上要求不少于 600 人（ 5 歲一個年齡組，每個年齡組不少于100 人）。對照人群和目標(biāo)人群在地理上要有一定的緩沖區(qū)，以避免對照人群中的某些人參加早診早治項(xiàng)目而造成的偏倚。 二、篩查程序 （一）知情同意 所有參加篩查的 人 群都必須參加知情同意程序 ， 該程序包括兩部分 。首先，召集參加篩查的對象，集中宣講篩查的目的、意義以及參加篩查的獲益和可能的危險，宣讀知情同意書，回答群眾的問題。然后，向每一個參加篩查的對象說明篩查的相關(guān)情況，進(jìn)一步回答 篩查對象 不明白的問題， 最后在自愿的原則下簽署知情同意書（ 詳 見 第四節(jié) ）。 （二）流行病學(xué)調(diào)查 簽署了知情同意書的 人群首先要 接受基線信息調(diào)查?；€信息調(diào)查包括 癌癥防治 知識調(diào)查、 個人基本信息及 子宮頸癌危險因素調(diào)查三部分，統(tǒng)一由 已 接受過 專業(yè)培訓(xùn)的調(diào)查人員進(jìn)行。 基線信息調(diào)查是評價項(xiàng)目績效的基準(zhǔn)，十分重要。 所有正式調(diào)查進(jìn)行之前，應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況進(jìn)行預(yù)調(diào)查，以便熟悉調(diào)查項(xiàng)目，了解調(diào)查過程中可能出現(xiàn)的問題， 并 及時向癌癥早診早治項(xiàng)目專家組反映。 癌癥防治 知識調(diào)查包括癌癥的綜合知識和子宮頸癌的防治知識兩部分（表 15） ，主要是 了解開展早診早治 項(xiàng)目 前當(dāng)?shù)厝罕姷慕】抵R情況。危險因素調(diào)查 （表 17） 包括個人基本信息、子宮頸癌的相關(guān)危險因素、4 家族史以及簡單的健康 狀況 。 應(yīng)保證調(diào)查的隱秘性和真實(shí)性。 以上基本信息基線調(diào)查表中的每一個項(xiàng)目，嚴(yán)格按照編碼說明 （附錄一） 進(jìn)行調(diào)查和填寫。每天完成的調(diào)查表，要求隨機(jī)抽取 10%進(jìn)行復(fù)查，復(fù)查后各項(xiàng)目的符合率不得低于 90%。資料要求兩遍錄入，然后以原始調(diào)查表為基 準(zhǔn)，校對兩遍錄入的數(shù)據(jù)后，整理成最終數(shù)據(jù)庫。數(shù)據(jù)庫上報時要求同時上報字段及編碼說明文件。 （三）臨床檢查 受檢對象由婦科醫(yī)生用窺 器 檢查子宮頸部。子宮頸暴露后分別進(jìn) 行醋酸染色后肉眼觀察（ VIA）及碘染色后肉眼觀察（ VILI）。 VIA 或 VILI 異常的婦女應(yīng)做陰道鏡檢查，必要時在陰道鏡指導(dǎo)下于可疑病變部位取活檢并進(jìn)行病理診斷。 醋酸染色 肉眼觀察（ VIA） 首先使用鹽水棉球或干棉簽輕輕 擦 拭子宮頸， 注意不應(yīng)太用力，避免子宮頸上皮破損。 然 后使用 5%濃度的 冰醋酸（ 配置方法 見附 錄 四 ）浸泡的棉球涂抹子宮頸，棉球應(yīng)足夠大，以全部覆蓋子宮頸。輕輕用棉球上下左右按壓子宮頸（包括子宮頸外口），使醋酸 溶液 充分滲透子宮頸上皮。一分鐘后，用普通光源照明，直接觀察子宮頸上 皮對醋酸的反應(yīng)。病變區(qū) 域呈白色。根據(jù)白色病變的厚薄、邊界、輪廓 以及消失的快慢，做出初步診斷并且 在臨床檢查表上 記 錄檢測結(jié)果（ 表 18）。檢測結(jié)果分為VIA 陰性、 VIA 陽性 及 可疑 癌 。 碘染色 肉眼觀察（ VILI） 普通光源照明下，以 Lugol39。s 碘液（ 配置方法 見附錄 四 ）涂抹子宮頸，方法同 VIA。根據(jù) 宮頸表面上皮著色 異常 區(qū)域的形態(tài)，邊界，大小，著色 異常 的程度、 著色 異常 區(qū)域與鱗柱交界的距離以及 著色 異常 區(qū)域消退的速度 等，做出初步診斷。正常子宮頸上皮在涂碘后為赤褐色或黑色， 著色 異常 區(qū) 可能 為可疑病變區(qū)。 CIN 病變或浸潤癌區(qū)域呈現(xiàn)厚重的芥末 黃或桔黃色白斑。該檢測結(jié)果分為 VILI 陰性、 VILI 陽性 及 可疑 癌 。結(jié)果應(yīng)記5 入臨床 檢查 表（ 表 18）。 電子陰道鏡檢查 首先 采用白光或?yàn)V光在放大 子 宮頸圖像的情況下，仔細(xì)觀察 子 宮頸表面上皮的鱗柱交界和移行帶，同時注意 子 宮頸表面上皮有無可疑異型血管，然后用 5％的冰醋酸涂抹子宮頸（方法同 VIA） ， 一分鐘 后 ， 觀察 子宮頸表面上皮有無醋白上皮， 重點(diǎn)檢查鱗柱交界及移行區(qū) 。 如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)在病變 最 嚴(yán)重 處 取活檢 ，并填寫病理標(biāo)本收集情況表（表 19） 。 子 宮頸活檢要在陰道鏡直視下進(jìn)行。應(yīng)快速緊閉活檢鉗咬取標(biāo)本，避免重復(fù)咬取和旋 轉(zhuǎn)活檢鉗。當(dāng)陰道鏡檢查不滿意時（看不清鱗柱交界，或病變延伸入頸管內(nèi)口，或活檢鉗不能觸及病變，或疑有腺體病變時）可進(jìn)行頸管內(nèi)膜刮?。?ECC）。 ECC 前必須擦干蓄積在陰道后穹隆的醋酸，以避免刮出的組織丟失。刮出物應(yīng)迅速放入福爾馬林 保存液 中 ，并填寫病理標(biāo)本收集情況表（表 19） 。陰道鏡檢查時，應(yīng)攝取 子 宮頸圖像，同時醫(yī)生要填寫臨床 檢 查表 （ 表 18）。 如果 在陰道鏡檢查中應(yīng)用碘染色與醋酸染色相結(jié)合的方法，可以提高子宮頸癌前病變以及子宮頸癌的早期診斷率。 注意事項(xiàng)： （ 1）醫(yī)生取活檢時，如遇到有 陰道出血者應(yīng)采取相應(yīng)的 止血措施，如直接使用硝酸銀 棒 或者填 塞 紗布 局部壓迫 止血， 如果仍然有活動性 出 血應(yīng)立即報告。 必要時使用止血藥和抗生素預(yù)防感染。 醫(yī)生要囑咐 接受 子 宮頸活檢的婦女一些必要的注意事項(xiàng)，如 告知 子 宮頸活檢可能會引起 腰腹部輕微的下墜感以及 少量的不超過 1 周的陰道流血；活檢后 應(yīng)注意休息， 避免使用陰道產(chǎn)品， 2448 小時內(nèi) 及時把紗布取出， 37 天內(nèi)避免性交 和盆浴 。 （ 2）應(yīng)嚴(yán)格診室及器械的消毒（見附錄 三 ）。 （ 3）應(yīng)嚴(yán)格注意無菌操作，防止交叉感染。 6 三、現(xiàn)場篩查流程 圖 圖 11 子宮頸癌 篩查及早診早治流程圖示 注： VIA： 醋酸染色肉眼 觀察 ； VILI：碘染色肉眼觀察； CIN 1： 輕度 宮頸 上皮內(nèi)瘤變； CIN 2： 中度 宮頸 上皮內(nèi)瘤變 。 四、標(biāo)本處理與病理診斷 （一）活檢標(biāo)本處理 活檢標(biāo)本取出時，立即將活檢組織展平，使粘膜的基底面朝下貼附在濾紙上， 即刻 置入 10％中性福爾馬林固定 16 到 24 個小時，然后進(jìn)行包埋、切片、染色。標(biāo)本經(jīng)福爾馬林固定后，可以在 70％的酒精里做較長時間的儲存。 注冊登記 3059 歲符合條件的當(dāng)?shù)貗D女 集體宣教、簽署知情同意書 填 寫調(diào) 查問卷、一般體格檢查 VIA 正 常 VILI 陰道鏡檢查 異常 異 常 正 常 正 常 下一年仍需篩查 治 療 病理活檢 異 常 ≤ CIN 1 ≥ CIN 2 7 病理觀察不滿意時，應(yīng)作連續(xù)切片。病理各象限結(jié)果記錄在病理檢查結(jié)果表 (表 110)，病理匯總結(jié)果記錄在臨床 檢 查表 的 第 6 部分（表 18）。 （二）病理診斷時間和標(biāo)準(zhǔn) 病理診斷報告應(yīng)在篩查后 1 月內(nèi)告知篩查對象 ，診斷時效達(dá)標(biāo)率不應(yīng)低于 95%。子宮頸癌及其癌前病變的早診率為 CIN CIN 3/原位癌及鏡下微小浸潤癌（Ⅰ a 期）在 CIN 2 及以上病變中所占的比例，不應(yīng)低于90%。 CIN 1：鱗狀上皮上 2/3 有成熟現(xiàn)象，表淺層細(xì)胞一般為輕度異型性，可有 HPV 感染的細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)，上皮全層有細(xì)胞核異型性，但異型性少，見于下 1/3，分裂相不多，罕見病理核分裂。 CIN 2：鱗狀上皮上 1/2 有成熟現(xiàn)象，上層和下層細(xì)胞核異型性均明 顯，分裂相局限于下 2/3，可見病理核分裂。異型細(xì)胞累及鱗狀上皮下1/2 或至 2/3，個別異型細(xì)胞可散在 鱗狀細(xì)胞上 1/3，但表層上皮總體仍分化良好。 CIN 3/原位癌：鱗狀上皮無成熟現(xiàn)象，或僅有表淺 1/3 有成熟現(xiàn)象，上皮 2/3 以上或全層為異型細(xì)胞所替代，但上皮基底膜仍清晰。分裂相多見，可出現(xiàn)各層，常見病理核分裂。如全層均為異型性強(qiáng)的細(xì)胞時，則歸入原位癌。由于 CIN 3 和原位癌發(fā)展成浸潤癌的危險度是等同的，故其處理原則 相同 。 微小浸潤性鱗癌：限定標(biāo)準(zhǔn)為浸潤間質(zhì)深度小于 3 毫米，橫向擴(kuò)展范圍在 7 毫米以內(nèi)。 五、治療及隨診原則 對于篩查發(fā)現(xiàn)的所有癌前病變及癌癥患者均要填寫《子宮頸癌前病變及癌癥患者治療情況登記表》 見 表 112。需要治療的患者，應(yīng)在病理診8 斷報告發(fā)出后 1 月內(nèi)得到相應(yīng)的治療 ， 治療時效達(dá)標(biāo)率不應(yīng)低于 95%。治療率為實(shí)際治療的病例數(shù)占應(yīng)治療 病 例數(shù)的比例，不應(yīng)低于 90%。 （一）檢查陰性者 VIA、 VILI 或者陰道鏡檢查陰性的婦女下一年仍需接受檢查。 （二） CIN 1 CIN 1 為可逆性病變，建議每年檢查一次。根據(jù)檢查結(jié)果做相應(yīng)處理。 （三） CIN CIN 3 及子宮頸癌 國際上 CIN 2/3 的治療原則 是等同的 。 但考慮到國內(nèi)現(xiàn)狀，作以下建議： CIN 2 可行物理治療（冷凍、激光或電灼）或子宮頸錐切術(shù)［環(huán)狀電切(LEEP)、冷刀錐切或激光錐切］。 CIN 3/原位癌，甚或微小浸潤癌（ Ⅰ a 期），如為年輕患者，欲保留生育功能，仍可考慮子宮頸錐切術(shù)。對于完成生育的中老年患者，則可施行筋膜外全子宮切除術(shù)。中晚期子宮頸癌患者按常規(guī)方法治療。 （四）治療流程 圖 圖 12 子宮頸病變治療流程圖示 注： VIA：醋酸染色肉眼 觀察 ； VILI：碘染色肉眼觀察； CIN 1： 輕度 宮頸 上皮內(nèi)瘤變； CIN 2： 中度 宮頸 上皮內(nèi)瘤變 ； CIN 3： 重度 宮頸 上皮內(nèi)瘤變； LEEP： 子宮頸環(huán)形電切術(shù) 。 VIA/VILI異常 陰道鏡檢查 CIN 2 物理治療 （冷凍、激光、電灼） 子宮頸錐切術(shù)（ LEEP、冷刀 /激光錐