【文章內(nèi)容簡介】 性肺部炎癥，偶爾可以是肺泡毛細血管炎。前者導(dǎo)致高密度的結(jié)節(jié)影，后 者則引起彌漫性肺出血。腎臟病變的特點是局灶性壞死和不伴免疫球蛋白及補體沉積的新月體形成，亦稱為微量免疫 復(fù) 合物 的腎小球腎炎。 [臨床表現(xiàn) ] 1。一般癥狀 韋格納肉芽腫可以起病緩慢，也可以表現(xiàn)為快速進展性發(fā)病。起初的癥狀包括發(fā)熱、疲勞、抑郁、納差、體重下降、關(guān)節(jié)痛、盜汗、尿色改變和虛弱。 2。上呼吸道癥狀 大部分患者首先出現(xiàn)上呼吸道癥狀。主訴包括流鼻涕、鼻竇炎、鼻粘膜潰瘍和結(jié)痂、因耳朵感染影響聽力，咳嗽、鼻出血、咯血和胸膜炎。嚴(yán)重者鼻中隔穿孔，鼻骨破壞，出現(xiàn)鞍鼻。咽鼓管的阻塞能引發(fā)中耳炎，導(dǎo)致聽力喪失。部分 患者可因聲門下狹窄出現(xiàn)聲音嘶啞以及呼吸喘鳴。 3。下呼吸道癥狀 肺部受累是韋格納肉芽腫基本特征之一，約 50%的患者在起病時即有肺部表現(xiàn)，總計 80%以上的患者將在整個病程中出現(xiàn)肺部病變?？人浴⒖┭约靶啬ぱ资亲畛Ｒ姷陌Y狀，其他還有胸悶、氣短以及肺內(nèi)陰影。 4。腎臟損害 20%的患者在起病時具有腎臟病變，在整個病程中則有約 80%的患者腎臟受累。腎臟病變一旦出現(xiàn)常進展迅速，患者可出現(xiàn)蛋白尿，紅、白細胞及管型尿，病情嚴(yán)重時伴有高血壓和腎病綜合征，終可導(dǎo)致終末期腎功能衰竭。部分患者在起病時可無腎臟病變，但可逐漸 發(fā)展至腎小球腎炎。 5。眼受累 眼受累的比例最高可達 50%以上，其中約 15%的患者為首發(fā)癥狀之一?？杀憩F(xiàn)為眼球突出、視神經(jīng)及眼肌損傷、結(jié)膜炎、角膜潰瘍、表層鞏膜炎、虹膜炎、視網(wǎng)膜血管炎、視力障礙、失明等。 6。皮膚粘膜 多數(shù)患者有皮膚粘膜損害，可表現(xiàn)為下肢可觸及的紫癜、多形紅斑、斑疹、瘀點、丘疹、皮下結(jié)節(jié)、壞死性潰瘍形成以及淺表皮膚糜爛等。其中皮膚紫癜最為常見。 7。神經(jīng)系統(tǒng) 有約 1/3 的患者在病程中出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變。以外周神經(jīng)病變最常見，多發(fā)性單 神經(jīng)炎是主要的病變類型。部分患者還可出現(xiàn)第 Ⅱ、Ⅵ、Ⅶ對 顱神經(jīng)受累。約 10%的患者因腦血管炎出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累。 8。 肌肉 關(guān)節(jié)病變 關(guān)節(jié)病變在 韋格納肉芽腫中較為常見，發(fā)病時約 30%的患者有關(guān)節(jié)病變，總計可有約 70%的患者關(guān)節(jié)受累。多數(shù)患者表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛以及肌痛，另有 30%的患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎。 9。其他 韋格納肉芽腫也可累及心臟而出現(xiàn)心包炎、心肌炎。胃腸道受累時可出現(xiàn)腹痛、腹瀉以及出血；尸檢時可發(fā)現(xiàn)脾臟受損，包括壞死、血管炎以及肉芽腫形成。 [實驗室和輔助檢查 ] 1。常規(guī)實驗室檢查 對韋格納肉芽腫的診斷并不特異，只是提示患者有炎性疾病。 血沉 增快 和 C 反應(yīng)蛋白 升高；白細胞、血小板升高，貧血；血清免疫球蛋白增高；類風(fēng)濕因子陽性。尿沉渣可出現(xiàn)鏡下血尿（ RBC5/高倍視野）或出現(xiàn) 紅細胞管型，后者對腎小球腎炎有診斷意義。 2?？怪行粤＜毎毎麧{抗體 (ANCA) 90%以上病情活動的 韋格納肉芽腫患者血清中出現(xiàn)胞漿型 抗中性粒細胞細胞漿抗體 (cANCA)，其針對的抗原是蛋白酶 3（ PR3），病情靜止時約 40%的患者陽性，因此 cANCA 對 韋格納肉芽腫有診斷意義且與其活動性有關(guān)。 3。 X 線檢查 胸部 X 線對韋格納肉芽腫的診斷是非常重要的。胸片顯示雙肺多發(fā)性病變，以下肺多見 ，病灶呈結(jié)節(jié)樣、粟粒樣、局灶性浸潤，可有空洞形成，具遷移性，也可自行消失，這是本病的特點。出現(xiàn)彌漫的毛玻璃樣改變，肺透亮度下降，提示肺泡出血可能。 但早期診斷時肺部 CT 檢查敏感性更高。 上呼吸道 X 線可顯示副鼻竇粘膜增厚，甚至鼻或副鼻竇骨質(zhì)破壞。 4。病理活檢 上呼吸道、支氣管內(nèi)膜及腎臟活檢是診斷韋格納肉芽腫的重要依據(jù)，病理顯示肺及皮膚小血管的類纖維蛋白變性，血管壁有中性粒細胞浸潤，局灶性壞死性血管炎，上、下呼吸道有壞死性肉芽 腫形成 ，腎病理為局灶性、節(jié)段性、新月體性壞死性腎小球腎 炎，免疫熒光檢測無或很少免疫球 蛋白以及補體沉積。診斷有一定困難時 ，可行胸腔鏡或開胸活檢以提供診斷依據(jù)。 支氣管鏡檢查的陽性率較低，但對排除感染有重要意義。 [診斷 ] 為了達到最有效的治療，韋格納肉芽腫早期診斷至關(guān)重要。對有以下情況者應(yīng)反復(fù)進行活檢：不明原因的發(fā)熱伴有呼吸道癥狀；慢性鼻炎及副鼻竇炎，經(jīng)檢查有粘膜糜爛或肉芽組織增生；眼、口腔粘膜有潰瘍、壞死或肉芽腫；肺內(nèi)有 可變性結(jié)節(jié)狀陰影或空洞；皮膚有紫癜、結(jié)節(jié)、壞死和潰瘍等。癥狀不典型者，ANCA 以及鼻竇和肺的 CT 掃描 有助于早期診斷 。 可采用美國風(fēng)濕病學(xué)院 1990 年制定的韋格 納肉芽腫診斷標(biāo)準(zhǔn)： 美國風(fēng)濕 病 學(xué)院 1990 年制定的韋格納肉芽腫分類標(biāo)準(zhǔn) 1．鼻或口腔癥炎 逐漸加重的痛性或無痛性口腔潰瘍，膿性或血性鼻分泌物 2．異常的胸部 X 線片 胸片顯示有結(jié)節(jié)、固定位置的肺浸潤或空洞存在 3．尿沉渣異常 鏡下血尿（紅細胞 ＞ 5/高倍視野）或尿沉渣中有紅細胞管型 4．組織活檢有肉芽腫炎性改變 組織學(xué)改變顯示在動脈內(nèi)、血管周圍、或血管外有肉芽腫炎性改變 具備上述 2 項或 2 項以上者，可診斷 韋格納肉芽腫 [治療 ] 韋格納肉芽腫 的治療原則為早期診斷，早期治療，其治療 又可分為 3 個期，即誘導(dǎo)緩解、維持緩解以及控制復(fù)發(fā)。 一 .糖皮質(zhì)激素 活動期用強的松 ~（ kg d），對嚴(yán)重病例例如中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、呼吸道病變伴低氧血癥如肺泡出血、進行性腎功能衰竭，可采用沖擊療法， 甲強龍 *3d，一般糖皮質(zhì)激素用 4~6 周，病情緩解后減量并以小劑量維持。 二 . 免疫抑制劑 1. 環(huán)磷酰胺 通常給予每天口服環(huán)磷酰胺 ～ 2mg/kg,對病情平穩(wěn)的患者可用 1mg/kg 維持。對嚴(yán)重病例給予 沖擊治療，每 3～ 4 周一次，同時給予每天口服 環(huán)磷酰胺 100mg。 CTX 是治療本病的基本藥物，可使用一年或數(shù)年，撤藥后患者能長期緩解。 2. 硫唑嘌呤 硫唑嘌呤為嘌呤類似藥，有時可替代 CTX。一般用量為 1～4mg/（ ） ， 總量不超過 200mg/d。 3. 甲氨蝶呤 MTX 一般 用于無腎臟累及患者的維持治療， 用量為 10~15mg，一周一次，口服、肌注或靜注療效相同。 4. 環(huán)孢素 常用劑量為 3~5 mg/（ kg d） 5. 靜脈用丙種球蛋白 丙種球蛋白通過 Fc 介導(dǎo)的免疫調(diào)節(jié)作用，通過 Fab干擾抗原反應(yīng)或參與抗獨特型抗體交叉作用而抑制抗體形成，抑制 T 淋巴細胞增殖及減少自然殺傷細胞的活性。大劑 量丙種球蛋白還具有廣譜抗病毒、細菌作用。一般與激素及其他免疫抑制劑合用，劑量為 300~400 mg/（ kg d） ，連用 5~7 天。 三。其他治療 1。復(fù)方新諾明片 復(fù)方新諾明片可用于防止機會感染， 對于病變局限于上呼吸道以及已用激素和免疫抑制劑控制病情者， ，認(rèn)為有良好療效，能預(yù)防復(fù)發(fā)，延長生存期。 2。生物制劑 近 來 認(rèn)為 TNFα 受體阻滯劑與強的松和環(huán)磷酰胺聯(lián)合治療能增加療效，減少后者的副作用；對強的松和環(huán)磷酰胺聯(lián)合治療無效的患者也可試用 TNFα 受體阻滯劑。 對于頑固性患者可用抗 CD20 單抗治療。 3。血 漿置換 對活動期或危重病例，如透析患者、嚴(yán)重的肺出血患者以及患有抗腎小球基底膜抗體疾病的患者可用血漿置換治療作為臨時治療。一般與激素及其他免疫抑制劑合用。 4。透析 急性期患者如出現(xiàn)腎功能衰竭則需要透析， 55%~90%的患者回透析成功，恢復(fù)足夠的功能， 40%~70%的患者能脫離透析三年或以上。 5。外科治療 對于出現(xiàn)聲門下狹窄、支氣管狹窄的患者可以考慮外科治療。 [預(yù)后 ] 韋格納肉芽腫通過糖皮質(zhì)激素加 環(huán)磷酰胺聯(lián)合治療和嚴(yán)密隨診，能誘導(dǎo)和維持長期的緩解。早期診斷有助于提高療效 。影響預(yù)后的主要因 素是難以控制的感染和不可逆的腎臟損害。 第四節(jié) 顯微鏡下的多血管炎 顯微鏡下多血管炎（ microscopic polyangitis， MPA）是一種主要累及 小血管的系統(tǒng)性壞死性血管炎，可侵犯腎臟、皮膚和肺等臟器的 微動脈、毛細血管和小靜脈。常表現(xiàn)為壞死性腎小球炎和肺毛細血管。因其主要累及包括靜脈在內(nèi)的小血管，故現(xiàn)多稱為顯微鏡下多血管炎。 1990 年的美國風(fēng)濕病學(xué)院的血管炎的分類標(biāo)準(zhǔn)并未將 MPA 單獨列出，因此既往顯微鏡下多血管炎大多歸屬于結(jié)節(jié)性多動脈炎，極少數(shù)歸屬于韋格納肉芽腫。目前認(rèn)為顯微鏡下多血管炎為一獨 立系統(tǒng)性壞死性血管炎，很少或無免疫復(fù)合物沉積，常見壞死性腎小球腎炎以及肺的毛細 血管、小靜脈或微 動脈無免疫復(fù)合物沉積的壞死性血管炎。 PAN 和 MPA 的區(qū)別在于，前者 主要累及小動脈，無毛細血管、微靜脈或微動脈的累及 。 [病因 ] 顯微鏡下多血管炎的病因仍然不清楚，有資料表明與病人體內(nèi)的免疫異常有關(guān)，細胞因子介導(dǎo)的黏附分子的表達和功能異常，以及白細胞和血管內(nèi)皮細胞的異常激活在 MPA的發(fā)病中可能都起一定作用，但具體的啟動因素尚不清楚。 ANCA可能在 MPA 的發(fā)病中起了一定作用。 丙基硫氧嘧啶 等藥物也可引起 MPA 的發(fā)病 。 [病理 ] 除受累血管大小外， MPA 與 PAN 的壞死性動脈炎在組織學(xué)上相似。顯微鏡下多血管炎病理特征為小血管的節(jié)段性纖維樣壞死，無壞死性肉芽腫性炎，在 小動脈、微動脈、毛細血管和靜脈壁上，有多核白細胞和單核細胞的浸潤，可有血栓形成。在毛細血管后靜脈可見白細胞破碎性血管炎。病變累及腎臟、皮膚、肺和胃腸道，腎臟病理示局灶性、節(jié)段性腎小球炎，并有新月體的形成，免疫組織學(xué)檢查顯示很少有免疫球蛋白和補體的沉積。電子顯微鏡檢查顯高電子密度。肺的病理改變是壞死性毛細血管炎和纖維素樣壞死，部分毛細血管血栓形成、 II型上皮細 胞過度增生。肌肉和腓腸神經(jīng)活檢可見小到中等靜脈的壞死性血管炎。 [臨床表現(xiàn) ] 任何年齡均可患病，但 40～ 50 歲最常見，發(fā)病率為 1～ 3/100000，男性發(fā)病率略高于女性，男：女為 1～