【正文】 ： 1，發(fā)病急緩不一。 MPA 可呈急性起病表現(xiàn)為快速進(jìn)展性腎小球炎和肺出血、咯血，有些也可非常隱匿起病數(shù)年，以間斷紫癜、輕度腎臟損害、間歇的咯血等為表現(xiàn)。典型病例多具有皮膚、肺、腎的臨床表現(xiàn)。 1. 全身癥狀 可有發(fā)熱、乏力、厭食、關(guān)節(jié)痛和體重減輕。 2. 皮膚表現(xiàn) 可出現(xiàn)各種皮疹，以紫癜及可觸及的充血性斑丘疹多見。還可有網(wǎng) 狀青斑、皮膚潰瘍、皮膚壞死、壞疽以及肢端缺血、壞死性結(jié)節(jié)、蕁麻疹和血管炎相關(guān)的蕁麻疹常持續(xù) 24 小時(shí)以上。 3. 腎臟損害 是本病最常見的臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者出現(xiàn)蛋白尿、血尿、各種管型、水腫和腎性高血壓等，部分患者出現(xiàn)腎功能不全，可進(jìn)行性惡化致腎功能衰竭。但是極少數(shù)患者可無腎臟病變。 4. 肺部損害 有一半的患者有肺部損害發(fā)生肺泡壁毛細(xì)血管炎， 12%～ 29%的患者有彌漫性肺泡出血。查體可見呼吸窘迫，肺部可聞及啰音。由于彌漫性的肺間質(zhì)改變和炎癥細(xì)胞的肺部浸潤，約 1/3 的患者出現(xiàn)咳嗽、咯血、貧血，大量的肺出血導(dǎo)致呼 吸困難、甚至死亡。部分患者可在彌漫性肺泡出血的基礎(chǔ)上出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。 5. 神經(jīng)系統(tǒng) 部分患者出現(xiàn)多發(fā)性單神經(jīng)炎或多神經(jīng)病，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)常表現(xiàn)為癲癇發(fā)作。 6. 消化系統(tǒng) 表現(xiàn)為消化道出血、胰腺炎以及由腸道缺血引起的腹痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)穿孔等，系腸胃道的小血管炎和血栓形成造成缺血所致。 7. 心血管系統(tǒng) 部分患者有胸痛和心衰癥狀，臨床可見高血壓、心肌梗死以及心包炎。 8. 其他 如鼻竇炎，易與韋格納肉芽腫相混淆。少數(shù)患者還可有關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛和睪丸炎所致的睪丸痛。眼部紅腫和疼痛以及視力下降，眼科檢查 表現(xiàn)為視網(wǎng)膜出血、鞏膜炎以及色素膜炎。 [實(shí)驗(yàn)室檢查 ] 1． 常規(guī)檢查 反映急性期炎癥的指標(biāo)如 ESR、 CRP 升高，部分患者有貧血、白細(xì)胞和血小板增多。累及腎臟時(shí)出現(xiàn)蛋白尿、鏡下血尿和紅細(xì)胞管型，血清肌酐和尿素氮水平升高。 C3 和 C4 水平升高。 2． 抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ ANCA） 約 80%的 MPA 患者抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ ANCA）陽性，是 MPA 的重要診斷依據(jù)，其中約 60%抗原是髓過氧化物酶陽性（ MPOANCA,pANCA） ,肺受累及者常有此抗體，另有約 40%的患者為抗蛋白酶 3 陽性（ PR3ANCA， cANCA）。約 40%的患者可查到抗心磷脂抗體（ ACL），少部分人 ANA 陽性。 3． 影像學(xué)改變 胸部 X 線 及肺部 CT 檢查在早期可發(fā)現(xiàn)無特征性肺部浸潤影或小泡狀浸潤影，雙側(cè)不規(guī)則的結(jié)節(jié)片狀陰影，肺空洞少見，可見繼發(fā)于肺泡毛細(xì)血管炎和肺出血的彌漫性肺實(shí)質(zhì)浸潤影。中晚期可出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。 [診斷 ] 本病診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，如出現(xiàn)系統(tǒng)性損害并有肺部受累、腎臟受累及出現(xiàn)可觸及的紫癜應(yīng)考慮 MPA 的診斷，尤其是還有 pANCA 陽性者。腎活檢及皮膚或其他內(nèi)臟活檢有利于 MPA 的診斷。部分患者需除外感染性心內(nèi)膜炎。確定診斷之前，需于結(jié)節(jié) 性多動(dòng)脈炎和韋格納肉芽腫相鑒別。 [治療 ] MPA 的臨床表現(xiàn)各異，有的僅表現(xiàn)為輕微的系統(tǒng)性血管炎和輕微的腎功能不全 ；有的則急性起病，病情兇險(xiǎn)，快速進(jìn)展為腎功能衰竭，并可因肺動(dòng)脈毛細(xì)血管肺泡炎導(dǎo)致呼吸衰竭。因此本病的 治療主要依據(jù)疾病的病變范圍、進(jìn)展情況以及炎癥的程度來決定。治療 MPA 的藥物與治療 WG 相似。但由于急性期的顯微鏡下多血管炎臨床表現(xiàn)多更急和更重，有 2/3 的病人在急性期死于腎功能衰竭、肺出血和治療并發(fā)癥。隨訪中的顯微鏡下多血管炎更容易復(fù)發(fā)。所以治療初期更強(qiáng)調(diào)大劑量激素和環(huán)磷酰胺治療，尤其對于腎功能衰 竭和肺出血者。 [預(yù)后 ] 經(jīng)治療 90%的 MPA 患者能得到改善， 75%的患者完全緩解，約 30%的患者在 1～ 2 年后復(fù)發(fā)。本病治療后的 2 年和 5 年生存率大約為 75%和 74%。與 PAN相似，本病的主要死亡原因是不能控制的病情活動(dòng)、腎功能衰竭和繼發(fā)感染以及肺臟受累。疾病過程重應(yīng)密切監(jiān)測 ESR 水平， MPA 中 ANCA 的滴度與病情活動(dòng)相關(guān)性較差。 第五節(jié) ChrugStrauss 綜合征 ChrugStrauss 綜合癥（ ChrugStrauss syndrome， CSS）又稱變應(yīng)性肉芽腫血管炎或過敏性肉芽腫性血管炎 ， 是 一主要累及中、小動(dòng)脈和靜脈的系統(tǒng)性壞死性血管炎，病理特征為受累組織有大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤和血管外肉芽腫形成及壞死性血管炎。最早 Chrug 和 Strauss 于 1951 年首先報(bào)道了 13 例具有哮喘、嗜酸性粒細(xì)胞增高、肉芽腫性炎、壞死性系統(tǒng)性血管炎和壞死性腎小球腎炎，故得名。1993 年 Chapel Hill 會(huì)議將 ChurgStrauss 綜合癥定義為伴有哮喘和嗜酸性粒細(xì)胞增多癥累及呼吸道的、有大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤和血管外肉芽腫形成的影響到中等大小血管的壞死性血管炎。 [病因與病理 ] 目前病因尚不清楚，可能同其 他系 統(tǒng)性血管炎一樣，發(fā)病機(jī)制與免疫異常尤其是過敏有關(guān)。表現(xiàn)為高丙種 球蛋白血癥、血清 IgE 水平升高、 RF 以及 ANCA陽性，但其具體的免疫機(jī)制尚不清楚?？赡芘c患者對環(huán)境與藥物過敏有關(guān)。病理特點(diǎn)是主要累及小動(dòng)脈和小靜脈，冠狀動(dòng)脈等中等血管也可受侵犯，大血管受累者少見。病變多分布于肺、皮膚、外周神經(jīng)、胃腸道、心臟以及腎臟。典型的病理改變?yōu)椋孩俳M織及血管壁大量的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤；②血管周圍的肉芽腫形成；③節(jié)段性纖維素樣壞死血管炎。其中嗜酸性粒細(xì)胞浸潤以及壞死性血管炎缺乏特異性，亦可見于其他疾病，如 WG 和 PNA，典型的血管 外的肉芽腫相對特異。 [臨床表現(xiàn) ] 發(fā)病率相對低，大約 。男性發(fā)病略多于女性。發(fā)病年齡從 15～ 70 歲，平均年齡為 38 歲。本病三大特征是哮喘、嗜酸性粒細(xì)胞增多和血管炎。 CSS 疾病可分為 3 個(gè)階段，過敏性鼻炎和哮喘；嗜酸性粒細(xì)胞浸潤性疾病，如嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎和嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎；第 3 期為小到中等血管的系統(tǒng)性血管炎，伴有肉芽腫性炎。從哮喘的發(fā)作到系統(tǒng)性血管炎期一般需 3～ 7 年時(shí)間，也有少數(shù)可經(jīng)歷數(shù)十年。但并非所有的患者都將經(jīng)歷上述 3 個(gè)階段。 CSS 最突出的癥狀和體征是肺、心、皮膚 、腎以及外周神經(jīng)系統(tǒng)中單神經(jīng)或多神經(jīng)受累。 1. 呼吸系統(tǒng) 變應(yīng)性鼻炎常是 CSS 的初始癥狀，伴有反復(fù)發(fā)作的鼻竇炎和鼻息肉，主要癥狀為鼻塞，排出膿性或血性分泌物。哮喘是 CSS 的主要表現(xiàn)之一，呈進(jìn)行性加劇，無誘因而頻繁發(fā)作，聽診可及哮鳴音和干羅音，一般藥物不宜控制。變應(yīng)性鼻炎和哮喘可在診斷血管炎之前 3～ 7 年出現(xiàn)。嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎是 CSS 的主要表現(xiàn)，可出現(xiàn)在 CSS 的初始或血管炎期，多數(shù)患者呈現(xiàn)肺內(nèi)浸潤性病變，胸片無特征性，可呈結(jié)節(jié)狀或斑片狀陰影，邊緣不整齊，彌漫性分布，無特定的好發(fā)部位，很少形成空洞，易變性是其特點(diǎn)， 陰影可迅速消失，嚴(yán)重者可出現(xiàn)慢性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎。此外， 27%也可出現(xiàn)胸腔摩擦音，嚴(yán)重者還可有肺泡出血，并出現(xiàn)咯血。 2. 神經(jīng)系統(tǒng) 大多數(shù)（ 62%）可見外周神經(jīng)受累 ，多為多發(fā)性單神經(jīng)炎、對稱性多神經(jīng)病變或不對稱性多神經(jīng)病、缺血性視神經(jīng)炎。少數(shù)可累及顱神經(jīng)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累少。 3. 皮膚 約 50%CSS 患者有明顯的紫癜，常出現(xiàn)三種皮疹為紅斑丘疹性皮疹、出血性皮疹、皮膚后皮下結(jié)節(jié)。 4. 心臟 心臟是 CSS 的主要靶器官之一，是由嗜酸性粒細(xì)胞浸潤心肌及冠狀動(dòng)脈炎引起，主要病變?yōu)榧毙钥s窄性心包炎、心力衰竭和心肌梗塞，如不及時(shí)治 療，常是 CSS 的主要死亡原因。心外膜上肉芽腫小結(jié)節(jié)可導(dǎo)致心室功能障礙，嚴(yán)重者可致充血性心力衰竭。 5. 消化系統(tǒng) 表現(xiàn)為嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎，以腹痛、腹瀉及消化道出血常見，穿孔是由缺血致嚴(yán)重的胃腸道粘膜受損引起，當(dāng)嚴(yán)重的肉芽腫形成是，出現(xiàn)結(jié)節(jié)性腫塊，壓迫胃腸道，引起胃腸梗阻。嗜酸性粒細(xì)胞還可侵犯漿膜引起腹膜炎，部分患者還可出現(xiàn)闌尾炎以及胰腺炎。 6. 腎臟 CSS 腎臟受累沒有 WG 及 PAN 常見，主要表現(xiàn)為鏡下血尿、蛋白尿，可自行緩解。部分患者可以出現(xiàn)腎性高血壓，極少進(jìn)展為腎功能衰竭，因腎臟受累死亡者少見。 CSS 另一特點(diǎn)是 較常影響下尿道及前列腺，可出現(xiàn)下尿道的梗阻。 7. 眼睛 CSS 患者也可由眼睛受累包括結(jié)膜炎、鞏膜外層炎、全眼色素層炎、角膜邊緣潰瘍形成。 8. 關(guān)節(jié)和肌肉 表現(xiàn)為游走性關(guān)節(jié)痛，可有關(guān)節(jié)腫脹， CCS 血管炎的早期常出現(xiàn)小腿肌肉痙攣，尤其是腓腸肌痙攣性疼痛最具特征性。 [實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查 ] 1. 血常規(guī) 外周 嗜酸性粒細(xì)胞增多，一般在 910 /L 以上，此為 CSS 的特征性指標(biāo)之一。部分患者可有貧血。 2. 尿常規(guī) 尿沉渣檢查異常，有蛋白尿、顯微鏡下血尿以及紅細(xì)胞管型。血清中 IgE 水平：血清中 IgE 升高是 CSS 另一特點(diǎn)，隨病情緩解而下降，血管炎反復(fù)發(fā)作者 IgE 可持續(xù)增高。 3. ANCA 70%CSS 患者可有 ANCA 陽性主要是 MPOANCA(PANCA). 4. 其他血清學(xué)檢查 病情活動(dòng)時(shí)， ESR、 CRP、γ球蛋白升高，補(bǔ)體下降以及 RF 陽性，但滴度不高。 5. X 線檢查 胸片無特征性，多變性肺部陰影是其特點(diǎn)。多數(shù)患者呈現(xiàn)肺內(nèi)浸潤性病變，可呈結(jié)節(jié)狀或斑片狀陰影，邊緣不整齊，彌漫性分布，很少形成空洞，陰影可迅速消失。 27%也可出現(xiàn)胸腔積液，胸腔積液常規(guī)檢查可有嗜酸性粒細(xì)胞升高。偶有肺門淋巴結(jié)增大。肺出血者胸片顯 示大片或斑片狀陰影。 6. 肺部 CT 檢查 外周可見類似于慢性嗜酸性粒細(xì)胞肺炎的毛玻璃樣肺實(shí)變影?？梢娭夤軘U(kuò)張以及支氣管壁增厚。偶有實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)，部分可見空洞及支氣管影征。 HRCT 可見肺的外周動(dòng)脈擴(kuò)大，呈星狀或不規(guī)則狀的血管炎模型。 7. 支氣管肺泡灌洗液（ BAL） 33%的病例 BAL 中嗜酸性粒細(xì)胞升高。 8. 病理檢查 有局部臟器受累時(shí)可行組織活檢，有助于診斷，如皮膚、肺