【文章內(nèi)容簡介】 (hu224。nzhě)可以出現(xiàn)失明,第六十一頁，共一百二十一頁。,WG眼部病變(b236。ngbi224。n),第六十二頁，共一百二十一頁。,WG神經(jīng)系統(tǒng)(sh233。njīngx236。tǒng),很少以神經(jīng)系統(tǒng)為首發(fā) 總計1/3患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累 多發(fā)性單神經(jīng)炎，表現(xiàn)為末梢神經(jīng)病變 10%腦血管炎導致CNS受累 個案報道(b224。od224。o)垂體受累，出現(xiàn)垂體功能減退,第六十三頁，共一百二十一頁。,WG診斷(zhěndu224。n),1990年美國風濕病學會 (ACR)韋格納肉芽腫分類(fēn l232。i)標準,符合2條或2條以上時可診斷(zhěndu224。n)為WG，診斷(zhěndu224。n)的敏感性和特異性分別為88.2%和92.0%,第六十四頁，共一百二十一頁。,WG鑒別(ji224。nbi233。)診斷,MPA： 壞死性腎小球腎炎和肺毛細血管炎 少累及上呼吸道，PANCA/MPOANCA陽性 CSS 呼吸道受累 CSS有Asthma、EOS升高 肺腎出血綜合征 肺出血和RPGN GBM抗體陽性 復發(fā)性多軟骨炎 軟骨受累，鞍鼻、氣管狹窄 耳廓塌陷，ANCA陰性 淋巴瘤樣肉芽腫 多形細胞(x236。bāo)浸潤性血管炎和血管中心壞死性肉芽腫病 上呼吸道少受累,第六十五頁，共一百二十一頁。,WG治療(zh236。li225。o),早期(zǎoqī)診斷早期(zǎoqī)治療 誘導緩解 GC＋CTX：91%顯著改善，75%CR，約12mo 目前資料：CD20單抗優(yōu)于TNF拮抗 維持緩解 GC＋DMARDs：MTX？MMF？ 控制復發(fā) 小劑量GC＋DMARDs TMP.Co 6%WG在接受免疫移植治療中出現(xiàn)PCP,第六十六頁，共一百二十一頁。,美羅華(Rituximab) 和 WG I,Pathogenesis of WG B lymphocytes may play a central pathogenic role ANCA are produced mostly by Shortlived plasma cells Depletion of their CD20+ will stop ANCA production,第六十七頁，共一百二十一頁。,美羅華(Rituximab) 和 WG II,Keogh KA, et. Arthritis Rheum. 2005 Jan。52(1):15 11 patients with active refractory AAV, reactive to antiproteinase 3 Mean disease duration was 57.8 months received maximal tolerated doses of CTX or CTXcontraindicated Rituximab infusion and glucocorticoids,第六十八頁，共一百二十一頁。,美羅華(Rituximab) 和 WG III,4 weekly doses of Rituximab of 375mg/m2 prednisone up to 1mg/kg/day 3 patients with renal disease also received plasma exchange Remissions was maintained in every patients as long as B lymphocytes were undetectable. Remissions is defined as a BVAS/WG score of 0,第六十九頁，共一百二十一頁。,WG預后(y249。h242。u),未經(jīng)治療：平均生存期5mo，90%2年 1992年：Hoffman 8年死亡率13% 1996年，Matteson 5/10年 28/36% 因素：難以控制(k242。ngzh236。)的感染、不可逆的腎損害 伯明翰評分 BVAS/WG，評估病情和預后,第七十頁，共一百二十一頁。,內(nèi) 容,血管炎的定義和分類 ANCA的檢測和意義 AAV的概述(ɡ224。i sh249。) WG CSS MPA AAV的肺腎受累 AAV的治療,第七十一頁，共一百二十一頁。,病例(b236。ngl236。)摘要I,患者，女，46 歲，因“四肢麻木、力弱伴關(guān)節(jié)疼痛38 d〞入院。發(fā)病前無明顯誘因，起病突然，首發(fā)病癥為雙側(cè)足背麻木。病癥逐漸加重，4 d 后范圍從雙手無名指、中指向手背、手掌擴展。漸至雙側(cè)膝、肘關(guān)節(jié)遠端，雙側(cè)交替進展，遠端重于近端，尺側(cè)重于橈側(cè)，并逐漸出現(xiàn)(chūxi224。n)肢體力弱。病程中伴有四肢大小關(guān)節(jié)游走性疼痛，疼痛性質(zhì)多樣，有持續(xù)性隱痛、陣發(fā)性刀割樣痛、針刺樣疼痛，每次持續(xù)4～7 h ，口服止痛劑有效。發(fā)作無一定規(guī)律，自覺每次疼痛后相應(yīng)部位無力病癥加重。既往有發(fā)作性鼻塞及哮喘史3 年、間斷腹痛史1 年。,第七十二頁，共一百二十一頁。,病例(b236。ngl236。)摘要II,查體: 體溫3711 ℃， 血壓185/ 100 mm Hg(1 mm Hg = 01133 kPa) 。右小腿內(nèi)側(cè)散在出血點。右上肢遠端肌力Ⅱ+ 級，近端Ⅳ級。左上肢遠端肌力Ⅱ級，近端Ⅳ級。右下肢遠端肌力Ⅲ 級，近端Ⅱ級。左下肢遠端肌力Ⅲ級，近端Ⅳ 級。雙上肢遠端深淺感覺減退，尺側(cè)重于橈側(cè)。雙下肢膝以下深淺感覺減退，右側(cè)下肢感覺障礙平面略高于左下肢。左側(cè)肱二頭肌腱反射減退，右側(cè)肱二頭肌、雙側(cè)肱三頭肌、膝跟腱反射消失。雙側(cè)病理(b236。nglǐ)反射未引出。頸軟，腦膜刺激征陰性。,第七十三頁，共一百二十一頁。,病例(b236。ngl236。)摘要III,輔助檢查: 血常規(guī):白細胞10. 1～28. 5 109 /L，中性粒細胞13. 5 109 /L，血紅蛋白64～101 g/L，血小板493 109 /L，嗜酸粒細胞( EOS)占0. 16～0. 44，嗜酸粒細胞計數(shù)1. 6～12. 6109 /L、血清IgE、免疫球蛋白輕鏈、α12球蛋白、α22球蛋白、γ2球蛋白均明顯增高，血β22微球蛋白降低，白蛋白減少。血清肌酶譜輕度增高?？怪行粤＜毎酥芸贵w(p2ANCA) 、抗核抗體及抗DNA 抗體陰性。血沉50 mm/ 1 h。皮膚活檢提示真皮淺層及小動靜脈壁內(nèi)少量淋巴細胞及嗜酸粒細胞浸潤。肌電圖檢查提示神經(jīng)源性損害，感覺和運動神經(jīng)均受累，軸索損害嚴重，雙側(cè)不對稱。髓鞘功能相對正常。病理檢查結(jié)果:光鏡下顯示腓腸神經(jīng)中有髓、無髓神經(jīng)纖維數(shù)量均相對較少，各個(g232。g232。)神經(jīng)束的病變程度不同，神經(jīng)束膜下水腫。中小血管壁各層均未見明顯炎性細胞浸潤。,第七十四頁，共一百二十一頁。,病例(b236。ngl236。)摘要IV,入院診斷：ChurgStrauss綜合征 治療與轉(zhuǎn)歸:患者入院后給予潑尼松40 mg/ d 口服，加用環(huán)磷酰胺50 mg/d 維持治療同時輔助應(yīng)用神經(jīng)(sh233。njīng)營養(yǎng)藥及止喘劑，自覺麻木及疼痛病癥好轉(zhuǎn)，外周血化驗各指標明顯好轉(zhuǎn)或恢復正常病情明顯改善。,第七十五頁，共一百二十一頁。,CSS歷史背景,1939年Rackemann被確診為PAN 的患者主要表現(xiàn)為哮喘、嗜酸性粒細胞增高和發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)浸潤灶，認為是結(jié)節(jié)性動脈炎的一種特殊類型 1943年Harkavy強調(diào)上呼吸受累的病癥對這組疾病具有重要的診斷意義，首次提出這組疾病在病理上具有血管外肉芽腫的特點 1951年Churg和Strauss報道了13例具有哮喘、EOS增高、肉芽腫性炎、壞死性系統(tǒng)性血管炎和壞死性腎小球腎炎病例，并提出這是有別于典型的PAN的另一類型的血管炎 1994年Chapel Hill會議將CSS定義(d236。ngy236。)為伴有哮喘和EOS增多癥累及呼吸道、有大量EOS浸潤和血管外肉芽腫形成的影響小到中等血管的壞死性血管炎,第七十六頁，共一百二十一頁。,CSS病因：濃厚(n243。ngh242。u)的免疫色彩,發(fā)病率：約為2.5/100 000成人每年 ，15~70ys 高g球蛋白血癥 高血清(xu232。qīng)IgE水平 RF和ANCA陽性 和過敏密切相關(guān)：但未發(fā)現(xiàn)特異性抗原 具體機制尚不清楚,第七十七頁，共一百二十一頁。,CSS病理(b236。nglǐ),組織及血管壁大量的嗜酸性粒細胞浸潤 血管周圍的肉芽腫形成 節(jié)段性纖維素樣壞死性血管炎 典型的血管周圍肉芽腫相對具有特異性，對CSS有較大的診斷意義 嗜酸性粒細胞浸潤以及(yǐj237。)壞死性血管炎缺乏特異性，亦可見于其他疾病，如WG和PAN,第七十八頁，共一百二十一頁。,CSS嗜酸性(suān x236。nɡ)粒細胞肉芽腫,第七十九頁，共一百二十一頁。,CSS臨床表現(xiàn),1st：過敏性鼻炎和哮喘 2nd：主要為嗜酸性粒細胞浸潤性疾病，如嗜酸性粒細胞性肺炎和嗜酸性粒細胞性胃腸炎 3rd：小到中等血管的系統(tǒng)性血管炎，伴有肉芽腫性炎 并非所有(suǒyǒu)的患者都將經(jīng)歷上述3個階段。 哮喘的發(fā)作到系統(tǒng)性血管炎期一般需3 7 年時間，也有少數(shù)可經(jīng)歷數(shù)十年。 CSS最突出的病癥和體