【正文】 病(j237。ng)中的分布,a－ANCA抗原(k224。n)包括：BPI、LYS等,第二十九頁，共一百二十一頁。) 多數(shù)情況下，PR3ANCA/MPO ANCA滴度和病情正相關(guān) 即使IIF和ELISA聯(lián)合檢測(cè)，仍有相當(dāng)數(shù)量的AAV的ANCA陰性，此類患者仍需依靠臨床、其它實(shí)驗(yàn)室檢查和組織病理學(xué)檢查 腎、肺、上呼吸道和支氣管活檢對(duì)診斷很有幫助,第三十頁，共一百二十一頁。ngx236。) 美滿霉素,青霉胺 苯妥英 丙硫氧嘧啶 類視黃醇 柳氮磺吡啶(bǐd236。,內(nèi) 容,血管炎的定義和分類(fēn l232。,AAV的概述(ɡ224。),少見病 主要(zhǔy224。,AAV的靶器官(q236。nɡ ji224。,血管炎的病理(b236。,第三十六頁，共一百二十一頁。nglǐ) II,第三十七頁，共一百二十一頁。ngy236。,病例(b236。)簡介I,患者男性， 58歲?；颊?個(gè)月前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳少量黃痰，自服感冒藥等療效欠佳。 yu224。近2個(gè)月來體重下降約5 kg。有抽煙史40年， 20支/天；有青霉素過敏史。,病例(b236。)簡介II,入院查體: T37. 6 ℃， R 21次/分， P 109次/分，Bp 96 /66mm Hg。腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾不大，脊柱四肢關(guān)節(jié)無畸形，無明顯腫脹壓痛等。 AFP、CEA 不高。胸片示雙下肺野見巨大團(tuán)塊影，左膈不清，左心緣顯示不清；肺CT顯示:左肺舌葉和雙下肺腫塊伴有中央大片壞死，其中右下肺病灶最大，約8. 5 cm，左下肺病灶較小約5 cm。,病例(b236。)簡介III,予一般(yībān)抗感染及對(duì)癥處理等，療效不明顯，遂初次行CT引導(dǎo)下右肺病灶穿刺活檢術(shù)，病理結(jié)果示：送檢(肺組織)見大量壞死，有上皮樣細(xì)胞形成和多核巨細(xì)胞浸潤，考慮為結(jié)核病。,WG歷史背景,1931年柏林大學(xué)的醫(yī)學(xué)生Heinz Klinger首次報(bào)道兩例因血管壁的炎癥累及全身導(dǎo)致敗血癥而死亡的患者。此病也因Friederich Wegener醫(yī)生(yīshēng)而得名。 1973年，美國國立衛(wèi)生院 (NIH) 的Fauci 和 Wolff報(bào)道了18例韋格納肉芽腫患者用激素加環(huán)磷酰胺治療后得到緩解，標(biāo)志著人們對(duì)韋格納肉芽腫的治療進(jìn)入新時(shí)期。,第四十二頁，共一百二十一頁。 x237。nɡ xu233。 WG的發(fā)病率為每30 000 50 000人中有一人發(fā)病，其中97%的患者是高加索人，2%為黑人，1%為其他種族。ngku224。,WG根本(jīběn)特性,韋格納肉芽腫是一種壞死性肉芽腫性血管炎，病變累及小動(dòng)脈、靜脈及毛細(xì)血管，偶爾(ǒu ěr)累及大動(dòng)脈 典型的韋格納肉芽腫三聯(lián)征是指累及上呼吸道、肺及腎的病變，無腎臟受累者被稱為局限性韋格納肉芽腫。,第四十四頁，共一百二十一頁。ngyīn),具體病因不明，可能無獨(dú)立的致病因素 遺傳易感性 家族聚集 MHC： HLAB50和B55，以及DRDRDRDRDR9和DQw7表達(dá)增加；相反，局部MHC基因(jīyīn)表達(dá)可以減少，包括HLADRDRDR13以及DRB1*13 非MHC基因 ：抗胰蛋白酶 (a1AT) 基因的表達(dá)、FcgR基因的多型性、TAP基因表達(dá)異常、相關(guān)細(xì)胞因子基因的多型性。,WG的發(fā)病(fā b236。 d242。,第四十七頁，共一百二十一頁。ng)機(jī)制II,內(nèi)皮細(xì)胞(EC)和AECA AECA滴度的消長(xiāo zhǎng)與疾病的活動(dòng)性相關(guān)，并可籍此將疾病本身的活動(dòng)〔AECA滴度升高〕與并發(fā)的感染、腎功能不全、或藥物的副作用〔AECA滴度不升高〕等情況相區(qū)別。,WG的發(fā)病(fā b236。,WG病理(b236。njī)的新月體形成,第五十頁，共一百二十一頁。ngch233。,WG臨床表現(xiàn),第五十二頁，共一百二十一頁。ngxiǎn)不適感 發(fā)熱、乏力、厭食、體重下降 鼻竇炎、鼻衄和聲嘶 肌痛、關(guān)節(jié)痛 氣短、咯血 腹痛、腹瀉 神經(jīng)病變 腎衰,第五十三頁，共一百二十一頁。 fū)表現(xiàn),下肢高出皮面的紫癜 多形紅斑 斑疹、瘀點(diǎn)〔斑〕 丘疹、皮下結(jié)節(jié)(ji233。) 壞死性潰瘍形成 淺表皮膚糜爛,第五十四頁，共一百二十一頁。nghūxīd224。,WG上呼吸道病變(b236。n)：聲門下狹窄,第五十六頁，共一百二十一頁。ngzhu224。ngch233。,肺部受累(sh242。ip224。,WG腎臟(sh232。ng)損害,據(jù)此分為全身(qu225。,WG腎臟(sh232。ng)受累,第六十頁，共一百二十一頁。u lěi),15%首發(fā)，總計(jì)50%以上 可以累及眼的任何區(qū)域 眼球突出、眼肌受累、結(jié)膜炎、虹膜炎等 眼球突出提示受損預(yù)后不佳，其中50%患者(hu224。,WG眼部病變(b236。n),第六十二頁，共一百二十一頁。njīngx236。od224。,WG診斷(zhěndu224。i)標(biāo)準(zhǔn),符合2條或2條以上時(shí)可診斷(zhěndu224。n)的敏感性和特異性分別為88.2%和92.0%,第六十四頁，共一百二十一頁。nbi233。bāo)浸潤性血管炎和血管中心壞死性肉芽腫病 上呼吸道少受累,第六十五頁，共一百二十一頁。li225。,美羅華(Rituximab) 和 WG I,Pathogenesis of WG B lymphocytes may play a central pathogenic role ANCA are produced mostly by Shortlived plasma cells Depletion of their CD20+ will stop ANCA production,第六十七頁，共一百二十一頁。52(1):15 11 patients with active refractory AAV, reactive to antiproteinase 3 Mean disease duration was 57.8 months received maximal tolerated doses of CTX or CTXcontraindicated Rituximab infusion and glucocorticoids,第六十八頁，共一百二十一頁。,WG預(yù)后(y249。u),未經(jīng)治療：平均生存期5mo，90%2年 1992年：Hoffman 8年死亡率13% 1996年，Matteson 5/10年 28/36% 因素：難以控制(k242。)的感染、不可逆的腎損害 伯明翰評(píng)分 BVAS/WG，評(píng)估病情和預(yù)后,第七十頁，共一百二十一頁。i sh249。,病例(b236。)摘要I,患者，女，46 歲，因“四肢麻木、力弱伴關(guān)節(jié)疼痛38 d〞入院。病癥逐漸加重，4 d 后范圍從雙手無名指、中指向手背、手掌擴(kuò)展。n)肢體力弱。發(fā)作無一定規(guī)律，自覺每次疼痛后相應(yīng)部位無力病癥加重。,第七十二頁，共一百二十一頁。ngl236。右小腿內(nèi)側(cè)散在出血點(diǎn)。左上肢遠(yuǎn)端肌力Ⅱ級(jí)，近端Ⅳ級(jí)。左下肢遠(yuǎn)端肌力Ⅲ級(jí)，近端Ⅳ 級(jí)。雙下肢膝以下深淺感覺減退，右側(cè)下肢感覺障礙平面略高于左下肢。雙側(cè)病理(b236。頸軟，腦膜刺激征陰性。,病例(b236。)摘要III,輔助檢查: 血常規(guī):白細(xì)胞10. 1～28. 5 109 /L，中性粒細(xì)胞13. 5 109 /L，血紅蛋白64～101 g/L，血小板493 109 /L，嗜酸粒細(xì)胞( EOS)占0. 16～0. 44，嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1. 6～12. 6109 /L、血清IgE、免疫球蛋白輕鏈、α12球蛋白、α22球蛋白、γ2球蛋白均明顯增高，血β22微球蛋白降低，白蛋白減少?？怪行粤＜?xì)胞核周抗體(p2ANCA) 、抗核抗體及抗DNA 抗體陰性。皮膚活檢提示真皮淺層及小動(dòng)靜脈壁內(nèi)少量淋巴細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞浸潤。髓鞘功能相對(duì)正常。g232。中小血管壁各層均未見明顯炎性細(xì)胞浸潤。,病例(b236。)摘要IV,入院診斷：ChurgStrauss綜合征 治療與轉(zhuǎn)歸:患者入院后給予潑尼松40 mg/ d 口服，加用環(huán)磷酰胺50 mg/d 維持治療同時(shí)輔助應(yīng)用神經(jīng)(sh233。,第七十五頁，共一百二十一頁。ngy236。,CSS病因：濃厚(n243。u)的免疫色彩,發(fā)病率：約為2.5/100 000成人每年 ，15~70ys 高g球蛋白血癥 高血清(xu232。,CSS病理(b236。)壞死性血管炎缺乏特異性，亦可見于其他疾病，如WG和PAN,第七十八頁，共一百二十一頁。nɡ)粒細(xì)胞肉芽腫,第七十九頁，共一百二十一頁。 哮喘的發(fā)作到系統(tǒng)性血管炎期一般需3 7 年時(shí)間，也有少數(shù)可經(jīng)歷數(shù)十年。,CSS的臨床表現(xiàn)比較(bǐji224。,CSS呼吸系統(tǒng)(hū xī x236。nɡ)粒細(xì)胞浸潤 哮喘 主要表現(xiàn)之一，約80% 100%的患者在病程中都將出現(xiàn)哮喘 出現(xiàn)血管炎時(shí)有些變應(yīng)性鼻炎和哮喘反可突然減輕，但也有患者哮喘隨血管炎的出現(xiàn)而加重，最終開展為難治性哮喘 肺內(nèi)浸潤性病變 CSS的呼吸系統(tǒng)的主要表現(xiàn)之一 ，93％ 嗜酸細(xì)胞性肺炎是CSS肺內(nèi)病變的主要表現(xiàn) 結(jié)節(jié)影或斑片狀陰影，邊緣不整齊，彌漫性分布 ，易變，