【正文】 MPOANCA在系統(tǒng)性血管炎中的分布(fēnb249。,不典型ANCA在相關(guān)疾病(j237。ng)中的分布,a－ANCA抗原(k224。n)包括：BPI、LYS等,第二十九頁，共一百二十一頁。y236。,和ANCA陽性(y225。ng)血管炎相關(guān)的藥物,別嘌醇 頭孢噻肟 肼苯噠嗪 INFa 甲巰咪唑(mī zu242。ng) 噻嗪 可卡因,第三十一頁，共一百二十一頁。)和意義 AAV的概述 WG CSS MPA AAV的治療,第三十二頁，共一百二十一頁。i sh249。nz224。,AAV的靶器官(q236。nɡ ji224。,血管炎的病理(b236。,第三十六頁，共一百二十一頁。nglǐ) II,第三十七頁，共一百二十一頁。i sh249。,病例(b236。)簡介I,患者男性， 58歲?；颊?個月前受涼后出現(xiàn)(chūxi224。1個月前無明顯誘因出現(xiàn)(chūxi224。近2個月來體重下降約5 kg。有抽煙史40年， 20支/天；有青霉素過敏史。,病例(b236。)簡介II,入院查體: T37. 6 ℃， R 21次/分， P 109次/分，Bp 96 /66mm Hg。腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾不大，脊柱四肢關(guān)節(jié)無畸形，無明顯腫脹壓痛等。 AFP、CEA 不高。胸片示雙下肺野見巨大團(tuán)塊影，左膈不清，左心緣顯示不清；肺CT顯示:左肺舌葉和雙下肺腫塊伴有中央大片壞死，其中(q237。 入院初步診斷:肺部腫塊查因：肺結(jié)核?,第四十頁，共一百二十一頁。ngl236。nglǐ)結(jié)果示：送檢(肺組織)見大量壞死，有上皮樣細(xì)胞形成和多核巨細(xì)胞浸潤，考慮為結(jié)核病。nglǐ)示送檢組織可見凝固性壞死及單核巨噬細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、多核巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、纖維母細(xì)胞組成的肉芽腫,第四十一頁，共一百二十一頁。xu233。 1936年和1939年 Friederich Wegener醫(yī)生分別描述了三例以累及上下呼吸道的壞死性肉芽腫為突出病癥癥候群的患者。 1954年Godman 和 Churg醫(yī)生又報道了七例類似患者并詳細(xì)報道了這種疾病的臨床及病理。 1990年ACR 制定了韋格納肉芽腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,WG流行病學(xué)(linɡ b236。),該病男性略多于女性，可見(kěji224。 WG的發(fā)病率為每30 000 50 000人中有一人發(fā)病，其中97%的患者是高加索人，2%為黑人，1%為其他種族。,WG根本(jīběn)特性,韋格納肉芽腫是一種壞死性肉芽腫性血管炎，病變累及小動脈、靜脈及毛細(xì)血管，偶爾累及大動脈 典型的韋格納肉芽腫三聯(lián)征是指累及上呼吸道、肺及腎的病變，無腎臟受累者被稱為局限性韋格納肉芽腫。zhēng)，通常以鼻黏膜和肺組織的局灶性肉芽腫性炎癥為開始，繼而進(jìn)展為血管的彌漫性壞死性肉芽腫性炎癥。,WG的病因(b236。 環(huán)境因素 感染因素 病毒：EBV、細(xì)小病毒B19 (parvoviral B19) 、CMV等 細(xì)菌 ：金葡菌，60% 70%的WG患者鼻腔慢性攜帶金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌陽性的WG患者的復(fù)發(fā)率是陰性患者的8倍，抗金黃色葡萄球菌治療(zh236。o)可明顯減少WG的復(fù)發(fā) 吸入或接觸有害的化學(xué)物質(zhì)：硅吸入,第四十五頁，共一百二十一頁。ng)機(jī)制I,PR3ANCA的作用 主要見于WG，具有特異性 滴度與病情的活動有關(guān)(yǒuguān) ？局部患者始終陰性，而且病情緩解滴度無下降，反之亦然 ？具有器官特異性,第四十六頁，共一百二十一頁。,WG的發(fā)病(fā b236。 AECA的病理機(jī)制(jīzh236。)導(dǎo)致血管炎癥，而不是直接針對內(nèi)皮細(xì)胞的毒性作用,第四十八頁，共一百二十一頁。ng)機(jī)制III,T細(xì)胞 T細(xì)胞表型及生物學(xué)功能的特異性 ：表達(dá)CD2CD2CD45RO和HLADR分子明顯增加 Th1/Th2型細(xì)胞因子的轉(zhuǎn)換 :早期 Th1/IFNg，肉芽腫形成(x237。ng)，隨后Th2/IL4為主，體液免疫，廣泛損傷 Th3和Tr1細(xì)胞的免疫調(diào)節(jié)異常 ：抗炎和免疫抑制功能，數(shù)量降低 CK: ILILTNFa等升高,第四十九頁，共一百二十一頁。nglǐ),壞死性肉芽腫和血管炎 病變部位小動脈、小靜脈動脈壁或動脈周圍或血管(xu232。,WG肉芽腫形成(x237。ng),第五十一頁，共一百二十一頁。,一般(yībān)情況,在就醫(yī)前數(shù)周/數(shù)月有明顯不適感 發(fā)熱、乏力、厭食、體重(tǐzh242。,WG皮膚(p237。y225。,WG上呼吸道(sh224。o)病變,第五十五頁，共一百二十一頁。nxi224。,下呼吸道病癥(zh232。ng),根本特征之一 50%起病時出現(xiàn)，總計85%病程(b236。ng)中出現(xiàn) 咳嗽、咯血、胸膜炎、氣短， 肺內(nèi)陰影，可伴有空洞：變化快、遷徙性 彌漫型肺泡內(nèi)出血(DAH)少見：彌漫毛玻璃樣透亮度減低 合并肺部感染時病死率高,第五十七頁，共一百二十一頁。u lěi),肺泡(f232。o)內(nèi)出血,肺部血管炎,第五十八頁，共一百二十一頁。nz224。n s249。,WG腎臟(sh232。ng)受累,第六十頁，共一百二十一頁。u lěi),15%首發(fā)，總計50%以上 可以累及(lěij237。,WG眼部病變(b236。n),第六十二頁，共一百二十一頁。njīngx236。tǐ)受累，出現(xiàn)垂體(chu237。,WG診斷(zhěndu224。)風(fēng)濕病學(xué)會 (ACR)韋格納肉芽腫分類標(biāo)準(zhǔn),符合2條或2條以上(yǐsh224。,WG鑒別(ji224。)診斷,MPA： 壞死性腎小球腎炎和肺毛細(xì)血管炎 少累及上呼吸道，PANCA/MPOANCA陽性 CSS 呼吸道受累 CSS有Asthma、EOS升高 肺腎出血綜合征 肺出血和RPGN GBM抗體陽性 復(fù)發(fā)性多軟骨炎 軟骨受累，鞍鼻、氣管狹窄(xi225。,WG治療(zh236。o),早期診斷早期治療 誘導(dǎo)緩解 GC＋CTX：91%顯著改善，75%CR，約12mo 目前資料：CD20單抗優(yōu)于TNF拮抗 維持(w233。)緩解 GC＋DMARDs：MTX？MMF？ 控制復(fù)發(fā) 小劑量GC＋DMARDs TMP.Co 6%WG在接受免疫移植治療中出現(xiàn)PCP,第六十六頁，共一百二十一頁。,美羅華(Rituximab) 和 WG II,Keogh KA, et. Arthritis Rheum. 2005 Jan。,美羅華(Rituximab) 和 WG III,4 weekly doses of Rituximab of 375mg/m2 prednisone up to 1mg/kg/day 3 patients with renal disease also received plasma exchange Remissions was maintained in every patients as long as B lymphocytes were undetectable. Remissions is defined as a BVAS/WG score of 0,第六十九頁，共一百二十一頁。h242。nyǐ)控制的感染、不可逆的腎損害 伯明翰評分 BVAS/WG，評估病情和預(yù)后,第七十頁，共一百二十一頁。i sh249。,病例(b236。)摘要I,患者，女，46 歲，因“四肢麻木(m225。)、力弱伴關(guān)節(jié)疼痛38 d〞入院。m249。病癥逐漸加重，4 d 后范圍從雙手無名指、中指向手背、手掌擴(kuò)展。病程中伴有四肢大小關(guān)節(jié)游走性疼痛，疼痛性質(zhì)多樣，有持續(xù)性隱痛、陣發(fā)性刀割樣痛、針刺樣疼痛，每次持續(xù)4～7 h ，口服止痛劑有效。既往有發(fā)作性鼻塞及哮喘史3 年、間斷腹痛史1 年。,病例(b236。)摘要II,查體: 體溫3711 ℃， 血壓185/ 100 mm Hg(1 mm Hg = 01133 kPa) 。右上肢遠(yuǎn)端肌力Ⅱ+ 級，近端Ⅳ級。右下肢遠(yuǎn)端肌力Ⅲ 級，近端Ⅱ級。雙上肢遠(yuǎn)端深淺(shēnqiǎn)感覺減退，尺側(cè)重于橈側(cè)。左側(cè)肱二頭肌腱反射減退，右側(cè)肱二頭肌、雙側(cè)肱三頭肌、膝跟腱反射消失。頸軟，腦膜刺激征陰性。,病例(b236。)摘要III,輔助檢查: 血常規(guī):白細(xì)胞10. 1～28. 5 109 /L，中性粒細(xì)胞13. 5 109 /L，血紅蛋白64～101 g/L，血小板493 109 /L，嗜酸粒細(xì)胞( EOS)占0. 16～0. 44，嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)1. 6～12. 6109 /L、血清IgE、免疫球蛋白輕鏈、α12球蛋白、α22球蛋白、γ2球蛋白均明顯增高，血β22微球蛋白降低(ji224。血清肌酶譜輕度增高。血沉50 mm/ 1 h。肌電圖檢查提示神經(jīng)源性損害，感覺和運(yùn)動神經(jīng)均受累，軸索損害嚴(yán)重，雙側(cè)不對稱。病理檢查結(jié)果:光鏡下顯示腓腸神經(jīng)中有髓、無髓神經(jīng)纖維數(shù)量均相對較少，各個神經(jīng)束的病變程度不同，神經(jīng)束膜下水腫。,第七十四頁，共一百二十一頁。ngl236。li225。li225。,第七十五頁，共一百二十一頁。u lěi)的病癥對這組疾病具有重要的診斷意義，首次提出這組疾病在病理上具有血管外肉芽腫的特點(diǎn) 1951年Churg和Strauss報道了13例具有哮喘、EOS增高