【正文】 細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、多核巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、纖維母細(xì)胞組成的肉芽腫,第四十一頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。 1936年和1939年 Friederich Wegener醫(yī)生分別描述了三例以累及上下呼吸道的壞死性肉芽腫為突出病癥癥候群的患者。 1990年ACR 制定了韋格納肉芽腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)。nɡ b236。 WG的發(fā)病率為每30 000 50 000人中有一人發(fā)病，其中97%的患者是高加索人，2%為黑人，1%為其他種族。zhēng)，通常以鼻黏膜和肺組織的局灶性肉芽腫性炎癥為開始，繼而進(jìn)展為血管的彌漫性壞死性肉芽腫性炎癥。 環(huán)境因素 感染因素 病毒：EBV、細(xì)小病毒B19 (parvoviral B19) 、CMV等 細(xì)菌 ：金葡菌，60% 70%的WG患者鼻腔慢性攜帶金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌陽(yáng)性的WG患者的復(fù)發(fā)率是陰性患者的8倍，抗金黃色葡萄球菌治療(zh236。ng)機(jī)制I,PR3ANCA的作用 主要見于WG，具有特異性 滴度與病情的活動(dòng)有關(guān)(yǒuguān) ？局部患者始終陰性，而且病情緩解滴度無(wú)下降，反之亦然 ？具有器官特異性,第四十六頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。 AECA的病理機(jī)制(jīzh236。ng)機(jī)制III,T細(xì)胞 T細(xì)胞表型及生物學(xué)功能的特異性 ：表達(dá)CD2CD2CD45RO和HLADR分子明顯增加 Th1/Th2型細(xì)胞因子的轉(zhuǎn)換 :早期 Th1/IFNg，肉芽腫形成(x237。nglǐ),壞死性肉芽腫和血管炎 病變部位小動(dòng)脈、小靜脈動(dòng)脈壁或動(dòng)脈周圍或血管(xu232。ng),第五十一頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。,WG皮膚(p237。,WG上呼吸道(sh224。nxi224。ng),根本特征之一 50%起病時(shí)出現(xiàn)，總計(jì)85%病程(b236。u lěi),肺泡(f232。nz224。,WG腎臟(sh232。u lěi),15%首發(fā)，總計(jì)50%以上 可以累及(lěij237。n),第六十二頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。tǐ)受累，出現(xiàn)垂體(chu237。)風(fēng)濕病學(xué)會(huì) (ACR)韋格納肉芽腫分類標(biāo)準(zhǔn),符合2條或2條以上(yǐsh224。)診斷,MPA： 壞死性腎小球腎炎和肺毛細(xì)血管炎 少累及上呼吸道，PANCA/MPOANCA陽(yáng)性 CSS 呼吸道受累 CSS有Asthma、EOS升高 肺腎出血綜合征 肺出血和RPGN GBM抗體陽(yáng)性 復(fù)發(fā)性多軟骨炎 軟骨受累，鞍鼻、氣管狹窄(xi225。o),早期診斷早期治療 誘導(dǎo)緩解 GC＋CTX：91%顯著改善，75%CR，約12mo 目前資料：CD20單抗優(yōu)于TNF拮抗 維持(w233。,美羅華(Rituximab) 和 WG II,Keogh KA, et. Arthritis Rheum. 2005 Jan。h242。i sh249。)摘要I,患者，女，46 歲，因“四肢麻木(m225。m249。病程中伴有四肢大小關(guān)節(jié)游走性疼痛，疼痛性質(zhì)多樣，有持續(xù)性隱痛、陣發(fā)性刀割樣痛、針刺樣疼痛，每次持續(xù)4～7 h ，口服止痛劑有效。,病例(b236。右上肢遠(yuǎn)端肌力Ⅱ+ 級(jí)，近端Ⅳ級(jí)。雙上肢遠(yuǎn)端深淺(shēnqiǎn)感覺減退，尺側(cè)重于橈側(cè)。頸軟，腦膜刺激征陰性。)摘要III,輔助檢查: 血常規(guī):白細(xì)胞10. 1～28. 5 109 /L，中性粒細(xì)胞13. 5 109 /L，血紅蛋白64～101 g/L，血小板493 109 /L，嗜酸粒細(xì)胞( EOS)占0. 16～0. 44，嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1. 6～12. 6109 /L、血清IgE、免疫球蛋白輕鏈、α12球蛋白、α22球蛋白、γ2球蛋白均明顯增高，血β22微球蛋白降低(ji224。血沉50 mm/ 1 h。病理檢查結(jié)果:光鏡下顯示腓腸神經(jīng)中有髓、無(wú)髓神經(jīng)纖維數(shù)量均相對(duì)較少，各個(gè)神經(jīng)束的病變程度不同，神經(jīng)束膜下水腫。ngl236。li225。u lěi)的病癥對(duì)這組疾病具有重要的診斷意義，首次提出這組疾病在病理上具有血管外肉芽腫的特點(diǎn) 1951年Churg和Strauss報(bào)道了13例具有哮喘、EOS增高、肉芽腫性炎、壞死性系統(tǒng)性血管炎和壞死性腎小球腎炎病例，并提出這是有別于典型的PAN的另一類型的血管炎 1994年Chapel Hill會(huì)議將CSS定義為伴有哮喘和EOS增多癥累及呼吸道、有大量EOS浸潤(rùn)和血管外肉芽腫形成的影響小到中等血管的壞死性血管炎,第七十六頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。ng) 和過敏密切相關(guān)：但未發(fā)現(xiàn)特異性抗原 具體機(jī)制尚不清楚,第七十七頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。nɡ)粒細(xì)胞肉芽腫,第七十九頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。 CSS最突出的病癥和體征是肺、心、皮膚、腎以及外周神經(jīng)系統(tǒng)中一者或多者受累，多發(fā)性單神經(jīng)根炎是主要的臨床發(fā)現(xiàn),第八十頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。 tǒnɡ),過敏性或變應(yīng)性鼻炎 常是CSS的初始病癥，約見于70%的患者 鼻粘膜活檢常見血管外肉芽腫形成伴組織的嗜酸性(suān x236。n)影,第八十三頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。n)之一 主要為外周神經(jīng)受累，常見多發(fā)性單神經(jīng)炎、對(duì)稱性多神經(jīng)病變或不對(duì)稱性多神經(jīng)病 少數(shù)可累及顱神經(jīng)，出現(xiàn)缺血性視神經(jīng)炎 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累較少，常在病程晚期,第八十四頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。此處活檢往往能顯示CSS典型的組織病理學(xué)改變。n)為鏡下血尿、蛋白尿，可自行緩解 ，極少進(jìn)展為腎功能衰竭,第八十六頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。,CSS診斷(zhěndu224。,CSS鑒別(ji224。,CSS治療(zh236。h242。i)血管炎 經(jīng)治療的CSS1年存活率為90%，5年存活率為62%，未接受治療的5年生存率為25% 危險(xiǎn)因素 ：危險(xiǎn)因素越多，那么預(yù)后越差 氮質(zhì)血癥〔肌酐1.5 mg/dl〕 蛋白尿(1 g/d) 胃腸道受累 心肌病 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累,第九十一頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。,病例(b236。實(shí)驗(yàn)室檢查： 血常規(guī)正常， 血沉 80 耗， 尿常規(guī)蛋白 1.5g/L， 白細(xì)胞 25/HP 紅細(xì)胞 250/HP， 抗腎小球基底膜抗體陰性， 抗核抗體陰性，補(bǔ)體CC4正常， 髓過氧化物酶〔MPO〕＞200RU/ml〔正常＜20RU/ml〕，IIF 法： 抗中性(zhōngx236。,病例(b236。nx249。,第九十四頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。nf249。)體的形成，免疫組織學(xué)檢查顯示很少有免疫球蛋白和補(bǔ)體的沉積 肺的病理改變是壞死性毛細(xì)血管炎和纖維素樣壞死,第九十七頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。,MPA臨床(l237。nz224。,腎臟(sh232。n),新月(xīnyu232。nzhě)有彌漫性肺泡出血 大量的肺出血可導(dǎo)致呼吸困難、甚至死亡 局部患者可在彌漫性肺泡出血的根底上出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化,第一百零二頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。o)毛細(xì)血管炎,DAH鏡下表現(xiàn)(biǎoxi224。n)高血壓、心肌梗死以及心包炎,第一百零四頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。,MPA的診斷(zhěndu224。 3.臨床上有多系統(tǒng)損害的表現(xiàn) 尤其是腎損害：蛋白尿，血尿和〔或〕急進(jìn)性腎功能不全；肺部受累：肺出血，肺泡毛細(xì)血管炎；皮膚(p237。 4.ANCA〔80%以上〕陽(yáng)性 其中絕大多數(shù)〔60％～85％〕為MPOANCA〔pANCA〕，少數(shù)為cANCA。,MPA鑒別(ji224。 肺及腎活檢經(jīng)免疫熒光鏡檢查可見抗基底膜抗體的IgG及C3沿肺泡壁以及腎小球的毛細(xì)血管壁呈連續(xù)均勻線狀沉積。)診斷,第一百零八頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。n) 第1階段為誘導(dǎo)緩解: GC+CTX 第2階段為維持緩解，此階段可以中等量強(qiáng)的松治療，并維持環(huán)磷酰胺 (CTX) 治療12個(gè)月，或換用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等DMARDs維持緩解； 第3階段為治療復(fù)發(fā)，可采用與誘導(dǎo)緩解的同樣的治療方案,第一百零九頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。li225。 對(duì)CTX治療反響不佳的患者可選用靜脈用丙種球蛋白 (IVIG)，可明顯改善有肺、腎損害的臨床病癥,第一百一十頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。ng)原因是不能控制的病情活動(dòng)、腎功能衰竭和繼發(fā)感染以及肺臟受累 疾病過程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)ESR水平，MPA中ANCA的滴度與病情活動(dòng)相關(guān)性較差 2006年，我院1例死于心衰，1例死于肺間質(zhì)病變合并肺部感染,第一百一十一頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。,AAV的治療(zh236。,第一百一十三頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。 現(xiàn)有資料顯示CD20療效優(yōu)于Etanercept 干細(xì)胞移植 支持治療與抗感染；,第一百一十四頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。 一般建議糖皮質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺 (CTX) 聯(lián)合治療WG的療程不少于18個(gè)月，而結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎和ChurgStrauss綜合征的治療周期(zhōuqī)可縮短至12個(gè)月,第一百一十五頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。誘導(dǎo)期首選激素加環(huán)磷酰胺聯(lián)合治療。環(huán)磷酰胺可口服, 2 mg/ ( kg緩解期可停用環(huán)磷酰胺, 改用硫唑嘌呤或甲氨蝶呤,或麥考嗎酸酯維持,第一百一十六頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。nɡ)原因發(fā)熱； 缺血性或淤血性病癥和體征； 紫癜性皮疹或網(wǎng)狀青斑； 結(jié)節(jié)性壞死性皮疹； ANCA陽(yáng)性； 抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體陽(yáng)性；,第一百一十七頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。,鑒別(ji224。,ANCA檢測(cè)(jiǎn c232。ng)總結(jié),ANCA相關(guān)小血管炎 (AAV)。右上肢遠(yuǎn)端肌力Ⅱ+ 級(jí)，近端Ⅳ級(jí)。局部患者出現(xiàn)腎功能不全，可進(jìn)行性惡化致腎功能衰竭。