惡性心律失常治療經(jīng)驗(yàn)(編輯修改稿)
2025-02-02 04:17 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 考慮心肌損傷的問(wèn)題 ? 為了減少電轉(zhuǎn)復(fù)對(duì)皮膚的損害，對(duì)需要多次反復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)者可使用粘貼式電極 ? 如果是室率不太快的單形室速頻繁發(fā)作（特別是經(jīng)過(guò)抗心律失常藥治療室率減慢的室速），也可放置心室臨時(shí)起搏電極，在發(fā)作時(shí)行頻率遞增刺激終止。 急診藥物的選擇 利多卡因 ? 傳統(tǒng)以利多卡因?yàn)槭走x： —— 醫(yī)生十分熟悉 —— 應(yīng)用方法比較簡(jiǎn)單 ? 近年來(lái)對(duì)利多卡因的療效提出了質(zhì)疑： —— 認(rèn)為在終止心動(dòng)過(guò)速方面療效相對(duì)不好 —— 而短期大量應(yīng)用出現(xiàn)副作用的可能性很大 —— 匯萃分析更有增加急性心肌梗死事件發(fā)生率的報(bào)道 ? 目前的國(guó)際心肺復(fù)蘇指南中，利多卡因仍然是可以選擇的藥物，只是它的地位有所下降 急診藥物的選擇 胺碘酮 ? 胺碘酮能夠有效地控制惡性心律失常的發(fā)作 ? 胺碘酮減少心律失常死亡和總死亡率 ? 可以減少心衰病人的死亡率 ? 靜脈胺碘酮可用于急診室性心律失常的治療 ， 特別是伴有心肌缺血和心功能不全者 。 急診藥物的選擇 胺碘酮 應(yīng)用適應(yīng)癥 ? 主要是用于反復(fù)發(fā)作的持續(xù)室速 /室顫 。 —— 胺碘酮終止持續(xù)室速發(fā)作的效果文獻(xiàn)報(bào)告結(jié)果不一 ， 總的來(lái)說(shuō)不太好 —— 主要療效體現(xiàn)在增強(qiáng)電復(fù)律的效果和預(yù)防發(fā)作上 ? 電除顫無(wú)效的情況下使用胺碘酮增強(qiáng)除顫效果的做法 （ 300mg， 一次靜注 ） ? 口服明確有效但因維持量過(guò)小而復(fù)發(fā)者 ， 靜脈胺碘酮可用于急性再負(fù)荷 急診藥物的選擇 胺碘酮 應(yīng)用適應(yīng)癥 ? 胺碘酮不宜用于沒有器質(zhì)性心臟病的室早 ， 短陣室速 。 特發(fā)性室速一般也不宜首選胺碘酮 。 ? 不論那種心律失常 ， 如果有心功能不全 ，胺碘酮可以作為首選的藥物治療 。 急診藥物的選擇 胺碘酮 靜脈胺碘酮的用法 ? 靜脈胺碘酮一定要采取負(fù)荷量加維持量的方法 ? 靜脈負(fù)荷量 3～ 5mg/kg， 稀釋后 10分鐘內(nèi)靜注 。 如果需要 ，15～ 30分鐘后或以后需要時(shí)可重復(fù) ～ 3mg/kg ? 靜脈維持量應(yīng)在負(fù)荷量之后立即開始 ， 開始劑量 ～。 以后根據(jù)病情減量 。 具體要根據(jù)病情決定 ? 靜脈維持最好不超過(guò) 4～ 5天 。 但少數(shù)頑固室速病例可能需要更長(zhǎng)的時(shí)間 ? 在治療過(guò)程中出現(xiàn)已控制的室速又復(fù)發(fā)的情況 ， 可以再給一劑負(fù)荷量后將維持量增加 急診藥物的選擇 胺碘酮 靜脈胺碘酮的劑量 ? 文獻(xiàn)報(bào)告靜脈胺碘酮的劑量不一，一般認(rèn)為每日總量 1200mg是比較合適的劑量 ? 我們?cè)谂R床實(shí)踐中已經(jīng)突破了這一限制，第一天的平均劑量達(dá)到 1586mg。最大劑量不超過(guò)2022mg ? 此種用法仍很安全，沒有增加心動(dòng)過(guò)緩，低血壓或 QT延長(zhǎng)等副作用 ? 只要病情需要，在嚴(yán)密觀察下可以使用大劑量靜脈胺碘酮。 急診藥物的選擇 胺碘酮 關(guān)于頑固室速 /室顫的治療 ? 注意尋找并糾正病因及誘因 ? 應(yīng)確定是否用足了劑量 。 如果無(wú)明確的副作用 ，應(yīng)該堅(jiān)持使用下去 ， 只有達(dá)到了一定的量后才能有效 。 ? 考慮聯(lián)合用藥 ， —— 聯(lián)合使用利多卡因 ， 美西律等 。 —— 與 β阻滯劑聯(lián)合：阿替洛爾 、 美托洛爾 。 我們觀察了與靜脈艾司洛爾聯(lián)合應(yīng)用 ， 取得一定療效 急診藥物的選擇 胺碘酮 口服與靜脈胺碘酮的關(guān)系 ? 胺碘酮的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn) ， 其口服制劑需相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間才能達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度 。 ? 文獻(xiàn)建議在靜脈胺碘酮用至 4～ 5天時(shí)開始口服 ， 采用較大的口服負(fù)荷量 。 但可能要延長(zhǎng)靜脈用藥時(shí)間 ， 或者在口服和靜脈間產(chǎn)生一個(gè)空隙 ， 造成室速?gòu)?fù)發(fā) 。 ? 目前沒有公認(rèn)的靜脈與口服交接的方法 ， 沒有有關(guān)的臨床試驗(yàn)資料 ? 我們觀察了同時(shí)靜脈和口服的方法 ， 在靜脈應(yīng)用看到療效苗頭時(shí)立即口服 ， 可以采取常規(guī)口服負(fù)荷量 ， 以后酌情減量 。 這種方法取得了療效且沒有產(chǎn)生明顯的副作用 。 急診藥物的選擇 胺碘酮 靜脈應(yīng)用胺碘酮的注意事項(xiàng) ? 不同病人用量 、 反應(yīng)均不同 ， 沒有一個(gè)固定的公式可循 ， 要因人而異 ? 靜脈胺碘酮早期主要是 Ⅰ 、 Ⅱ 、 Ⅳ 類作用 ， Ⅲ 類作用不明顯 ， 短時(shí)間內(nèi)使用不會(huì)造成 QT延長(zhǎng) ，竇緩等現(xiàn)象 ? 靜脈用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng) ， 也會(huì)出現(xiàn)口服給藥的效應(yīng) ，出現(xiàn)這些效應(yīng)的時(shí)間不同病人相差很多 急診藥物的選擇 胺碘酮 靜脈應(yīng)用胺碘酮的注意事項(xiàng) ? 要在嚴(yán)密的臨床和心電圖監(jiān)護(hù)下應(yīng)用 ? 劑量要準(zhǔn)確 ， 盡量用輸液泵 ? 胺碘酮溶液為酸性 ， 最好不用葡萄糖溶液而用生理鹽水配置 ? 注意避免靜脈炎 ， 最好用中心靜脈給藥 ? 負(fù)荷量靜注的速度不能過(guò)快 ， 否則極易造成低血壓 ， 在10分鐘以上完成 ， 也可在 30分鐘內(nèi)快速靜滴 ? 每日記錄靜脈 、 口服 、 當(dāng)日總藥量和總累計(jì)劑量 。 靜脈用藥期間每日至少做一次心電圖 ， 記錄心率 、 PR、 QRS、QT、 QTc等參數(shù) 胺碘酮用藥記錄表 日期 靜脈劑量 口服劑量 日總量 累計(jì)量 心率 QTc 備注 1500 200 1700 1700 76 380 VT10次 9
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