【文章內(nèi)容簡介】 死亡病例，對死因有異議者，科室必須動員死者家屬進行尸檢，以明確死因，家屬拒絕尸檢的，應做好文字記錄 并要求家屬簽字。 醫(yī)療事故責任人的確認及處理：凡因違反本規(guī)定第六條導致醫(yī)療事故的直接當事人為醫(yī)療事故責任人，由發(fā)生科室負責人確認后報院長，承擔經(jīng)濟賠償并上報衛(wèi)生局。對因技術性原因難以確定的，由發(fā)生科室報院長，組織院內(nèi)鑒定并確認責任人及責任大??；兩人以上（含兩人）造成的醫(yī)療事故，按其責任大小序列，承擔經(jīng)濟賠償，視情況上報衛(wèi)生局。 八、賠償金額技術因素醫(yī)院承擔 60%，責任因素醫(yī)院承擔 10%，其余按當事人（直接承擔人）、科主任（直接責任人）、分管領導（連帶責任人）、院長（全面領導責任人）遞減承擔。 醫(yī)療登記 、統(tǒng)計制度 １．醫(yī)院必須建立和健全登記、統(tǒng)計制度。 ２．各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準確，字跡清楚，并妥善保管。 住院部 要填寫好病案首頁、出入院登記 等 ，并按時填報病員流動日報。門診各科應填寫好病員流動情況和門診登記。醫(yī)技科室應做好 接診、 各項工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。 ３．醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計，一般包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術前后診斷符 合率、無菌手術化膿感染率、手術并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。 ４．醫(yī)院應根據(jù) 統(tǒng)計指標，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題，改進工作。 ５．統(tǒng)計員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計工作，按期完成各項統(tǒng)計報表，經(jīng) 院長 審閱后，報 縣 衛(wèi)生 局 。 職工在職繼續(xù)教育制度 為了提高人員業(yè)務素質(zhì)，培養(yǎng)和造就人才，形成良好的人才梯隊，對在職教育作如下規(guī)定： 參加上級學術活動 短期學術活動，參與者必須發(fā)表市級以上論文，經(jīng)業(yè)務院長同意報院長審批。根據(jù)需要，醫(yī)院可選派人員參加重要學術活動，凡外出參加學術活動，回院后必須進行院內(nèi)講課。費用按醫(yī)院有關文件規(guī)定執(zhí)行 專業(yè)進修 實行各科人員 輪 流 進修制度，每年度由醫(yī)院統(tǒng)一計劃，確定科目，并由醫(yī)院與接收單位聯(lián)系。進修培訓人員按規(guī)定接受上級醫(yī)院的業(yè)務培訓與考試，回院后必須進行院內(nèi)講課。 進修 費用學習費用按醫(yī)院有關文件規(guī)定執(zhí)行 在職繼續(xù)醫(yī)學教育 鼓勵職工參加在職繼續(xù)醫(yī)學教育，取得醫(yī)學文憑并按規(guī)定完成院內(nèi)講課。學習費用按醫(yī)院有關文件規(guī)定執(zhí)行 院內(nèi)輪流講課 實行院內(nèi)全員講課，每月 12 次，并給予授課者每次 元補助，無故曠課者 元處罰。 總值班制度 總值班由院領導和主要骨干參加，負責處理非上班時間及節(jié)假日的醫(yī)務、行政和臨時事宜，值班員 認真執(zhí)行崗位責任制，妥善處理問題。 負責非上班時間的各項接待工作，作好上級及有關單位的電話記錄，及時傳達、處理上級指示和緊急通知。 在值班時間內(nèi)組織院內(nèi)外緊急會診和搶救。 負責處理院內(nèi)有關臨時事宜，協(xié)調(diào)門診、病房、部門之間的關系。 值班人員在值班時間內(nèi)，對科室反映及發(fā)生的有關情況應詳細作好記錄，認真作好交接班。 值班人員必須堅守崗位，填好值班日志，重大事情或無法處理的問題，及時報告院長。 出生醫(yī)學證明管理制度 一、將領取的出生醫(yī)學證明編號記錄存檔，還要將簽發(fā)出去的醫(yī)學證明按規(guī)定統(tǒng)一登記 ，并有新生兒父母的領證簽名。 二、 報廢的出生醫(yī)學證明，不能自行銷毀，應定期交回發(fā)證單位，做到證、孩相符。 三、 應將領發(fā)時間、數(shù)量、證件編號等逐一登記，領發(fā)人均應簽名，做到手續(xù)清楚。 四、 領證、打證、使用專用章三項工作，不得集中在一個科室或個人。產(chǎn)科負責打證，領取證件及專用章管理均應由法人指定的、院辦主管業(yè)務工作人員專人負責。如因出生醫(yī)學證明管理不善而導致嚴重后果，將根據(jù)情節(jié)輕重，追究其單位法人及當事人的行政或刑事責任。 健康教育與衛(wèi)生宣傳 健教工作要做到年有計劃、季有安排、每月有各種宣傳、年度有 總結。 門診堅持診前教育，墻上衛(wèi)生宣傳資料經(jīng)常更換，衛(wèi)生宣傳欄每月更換一次，并做到有資料可查。 病房每月更換一期衛(wèi)生板報，并留底備查。 《大眾衛(wèi)生報》堅持訂閱到病房，并經(jīng)常組織讀報活動。 根據(jù)不同的季節(jié)，不同的節(jié)日下村進行議診健教衛(wèi)生宣傳活動，提高衛(wèi)生院在老百姓認同感。 第三篇 醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度 一、首診負責制度 (首診醫(yī)師 )對所接診病人特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負責到底。 、身 體檢查、化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的病員應積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的病員應邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請 其他科室 醫(yī)師會診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關科 室 治療。 、危、重病員，必須及時收入院 ，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。 ，首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、 業(yè)務副院長 主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。 ，需要會診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關科室會診及治療。 二、查房制度 （一） 共性要求 對住院患者要有固定醫(yī)師負責，實行住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任（副主任）醫(yī)師三級負責制。查房一般在上午進行，上級醫(yī)師查房，下級醫(yī)師必須參加。主任（副主任）醫(yī)師查房每周至少 1 次，主治醫(yī)師查房每日 1次，住院醫(yī)師對所管患者每日至少查房 3次。 查房前醫(yī)護人員要做好準備工作。如病歷、 X 線片、各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而上逐級嚴格要求，認真負責。經(jīng)治住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題，主任或主治醫(yī)師根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并下達指示。 對疑難、危重等特殊 患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任（副主任）醫(yī)師查看患者，協(xié)助處理。 護理查房每周進行 1次，由護士長組織護理人員檢查護理質(zhì)量，結合實際數(shù)學，研究解決疑難問題。 （二）主任（副主任）醫(yī)師查房制度 主任（副主任）醫(yī)師查房每周 1或 2次，常規(guī)安排在每周二、周四上午。 參加人員包括：主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師和護士長、責任護士以及有關人員。 查房程序：由主任（副主任）醫(yī)師帶鄰巡視所有病房本專業(yè)患者，對重點患者進行床旁問診和查體，由經(jīng)治 醫(yī)師報告病歷，介紹病情，最后由主任（副主任）醫(yī)師明確診斷并制定治療方案。 主任（副主任）醫(yī)師查房要解決疑難病例、危重患者和審查新入院患者的診斷和治療計劃；決定重大手術和特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷和護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療和護理的意見；對下級醫(yī)師、進修醫(yī)師和實習醫(yī)師進行必要的教學和培訓工作；定期做學術講座，介紹本學科專業(yè)領域的新進展和新成果。 由經(jīng)治醫(yī)師在病歷上對主任（副主任）醫(yī)師查房意見做相應記錄，各級醫(yī)師對主任（副主任）醫(yī)師的查房指示要認真執(zhí)行并及時反饋。 （三）查房規(guī)范 科主任查房規(guī) 范 ①科主任每周查房 1次，常規(guī)安排在每周三或周五上午。 ②參加人員包括科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師和護士長、責任護士以及有關人員。 ③查房程序：由科主任帶領巡視病房，對重點患者進行床旁問診和查體，隨事集中進行討論。討論首先由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷，介紹病情，并提出需要解決的問題；再由各級醫(yī)師對有關問題發(fā)表意見，進行充分的討論；最后由科主任總結，對有關問題進行解答，對患者的診斷和治療做出明確的指示，并在病歷中科主任查房意見上做記錄和簽字。 ④科主任查房要解決疑難病例、危重患者 和審查新入院患者的診斷和治療計劃；決定重大手術和特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷和護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療和護理的意見；進行必要的教學工作；定期做學術講座，介紹本學科的新進展和本科室的科研成果。 ⑤由病房組長或指定醫(yī)師對科主任查房做查房記錄并存檔，經(jīng)治醫(yī)師在病歷上做相應記錄，各級醫(yī)師對科主任查房指示要認真執(zhí)行并及時反饋。 主治醫(yī)師查房規(guī)范 ①主治醫(yī)師查房每日 1次。 ②參加人員包括主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師和實習醫(yī)師。 ③主治醫(yī)師查房要求對病房所管患者進行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、危重、診斷不明、治療效 果不好的患者進行重點檢查、討論；檢查病歷并糾正其中錯誤記錄；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和治療效果，提出進一步處理意見。 ④主治醫(yī)師對危重、疑難患者和遇到重大問題時（如決定患者會診、轉(zhuǎn)院、出院等）應該及時向業(yè)務院長報告、請示、匯報。 ⑤由經(jīng)治醫(yī)師在病歷上對主治醫(yī)師查房意見做相應記錄。 ⑥主治醫(yī)師參加交代病情及手術簽字。 住院醫(yī)師查房規(guī)范 ①住院醫(yī)師查房每日 2次，上、下午各 1 次，對危重患者 24 小時隨時查房。 ②住院醫(yī)師查房應該全面巡視所管患者，重點巡視危重、疑難、待診、新入院、手術后患者，分析各項檢查結果，下達當日的 治療檢查醫(yī)囑并檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，必要時要了解患者的思想情況，做必要的解釋和安慰等思想工作。 ③住院醫(yī)師應該在病歷上及時記錄，及時向上級醫(yī)師報告診斷、治療上的困難及患者病情變化，對特殊觀察重癥患者應該 24 小時內(nèi)隨時查房并在下班前向值班醫(yī)師交班。 ④上級醫(yī)師查房前，住院醫(yī)師應該做好準備，如病歷、X 線片、各項有關檢查報告和所需用的檢查器材等。 ⑤住院醫(yī)師應該及時在病歷上記錄上級醫(yī)師的查房意見并認真執(zhí)行及時反饋。 節(jié)假日查房規(guī)范 ①節(jié)假日查房每日 2次，分別在上午 8： 00 和下午 4：00。 ②參加人員包括：三線主任 醫(yī)師或副主任醫(yī)師、二線主治醫(yī)師、一線住院或進修醫(yī)師和值班實習醫(yī)師以及值班護士。 ③值班醫(yī)師要堅守崗位，與科主任或業(yè)務院長保持聯(lián)系暢通，隨叫隨到。 ④查房時應巡視病房所有患者。對手術后和疑難、危重以及急診收入的患者要重點檢查和討論，明確診斷，制定治療方案，對需要手術的患者應立即急診手術。 ⑤對診療過程中出現(xiàn)的問題應及時上報科主任和業(yè)務副院長。 行政查房規(guī)范：院領導及各職能科室負責，可有計劃地定期參加各科查房，檢查了解患者治療情況和臨床工作各方面存在的問題，及時研究解決。一般周一、周六查房一次。 三、醫(yī)囑制 度 常規(guī)醫(yī)囑一般在上午上班后 2小時內(nèi)開出，主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）業(yè)務查房前，經(jīng)治醫(yī)師應提前開出醫(yī)囑，要求層次分明，字跡清楚，整理和轉(zhuǎn)抄必須準確，一般不得涂改。如需更改或撤銷時，應用紅筆書寫“取消”字樣并簽名。開臨時醫(yī)囑應向護理人員交代清楚，醫(yī)囑按時執(zhí)行。開寫者和執(zhí)行者必須簽名并注明時間。 醫(yī)師開寫醫(yī)囑后應復查一遍，護理人員對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后方可執(zhí)行，每項醫(yī)囑只能包含一個內(nèi)容。 一般情況下不得下達口頭醫(yī)囑，但 對緊急搶救和手術中醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，護理人員應復誦一遍，并經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，事 后醫(yī)師及時補開醫(yī)囑。 每項醫(yī)囑一般包含一個內(nèi)容。嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風。 每班護理人員應認真查對上一班的醫(yī)囑，護士長每周總查對 1 次。整理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后，必須經(jīng)另一人查對后方可執(zhí)行。 手術后、分娩后，要停止術前產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑并分別轉(zhuǎn)抄于執(zhí)行單上。 凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要認真交班，并在護理值班記錄上注明。 醫(yī)師無醫(yī)囑時，護理人員一般不得給患者做對癥處理。如遇搶救危急患者而醫(yī)師不在，護理人員可針對病情給予必要的處理，做好記錄，及時向醫(yī)師報告。 四、會診制度 ，應 及時申請會診。 ：由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任或主治醫(yī)師召集有關醫(yī)務人員參加。 會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出 報科主任，業(yè)務院長 同意并參加 。應邀醫(yī)師一般要在 半 天內(nèi)完成，并寫會診記錄。 ：一般急會診，由經(jīng)治醫(yī)師填寫會診單，上級醫(yī)師簽字同意，并在會診單上注明 “ 急 ” 字，應邀科室應在一小時內(nèi)派醫(yī)師前往。病情特別緊急可先用電話邀請，后補填會診單，或在會診單上注明 “ 特急 ” 二字，應邀科室必須立即派醫(yī)師前往 (20分鐘內(nèi)到達 )，不得延誤。 ：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng) 業(yè)務院長 同意 ，并與有關單位聯(lián)系，確定會診時間。會診由申請方科主任主持，必要時也可由申請方科主任攜帶病歷，陪同病員到院外會診，也可將病歷資料，寄發(fā)有關單位，進行書面會診。 、 院內(nèi) 、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病情，做好會診前的準備和會診記錄。會診中，會診人員要詳細檢查，明確提出會診意見。主持人要進行小結，認真組織實施。 五、分級護理制度 一、住院患者由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級并下達醫(yī)囑，分為 Ⅰ 、 Ⅱ 、 Ⅲ 級護理及特別護理四種。護理人員要在患者床頭牌內(nèi)加放護理等級（按省衛(wèi)生廳《醫(yī)療護理文書規(guī)范》要求）標識。 二、 特別護理 ： (1)病情危重、隨時需要搶救和監(jiān)護的患者 。 (2)病情復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植等 。 (3)各種嚴重外傷、大面積燒傷。 ： (1)設專人護理，嚴密觀察病情，備齊急救藥品、器材，隨時準備搶救； (2)制定護理計劃，設特別護理記錄單。根據(jù)病情隨時嚴密觀察患者的生命體征變化