【正文】 職教育與考核領(lǐng)導(dǎo)小組 （六）、衛(wèi)生院藥事管理領(lǐng)導(dǎo)小組 （七）、衛(wèi)生院麻醉藥品、精神藥品管理領(lǐng)導(dǎo)小組 （八）、病案管理領(lǐng)導(dǎo)小組 （九）、搶救工作領(lǐng)導(dǎo)小組 （十）、衛(wèi)生院感染控制領(lǐng)導(dǎo)小組 （十一）、新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作領(lǐng)導(dǎo)小組 （十二）、高危孕產(chǎn)婦搶救領(lǐng)導(dǎo)小組 （十三）、醫(yī)院安全與醫(yī)療糾紛協(xié)調(diào)工作小組 （十四）、計(jì)劃生育與綜合治理領(lǐng)導(dǎo)小組 （十五）、突 發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組 （十六）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理年領(lǐng)導(dǎo)小組 三、常用記錄本與登記表冊(cè) 17種記錄本：（待進(jìn)一步完善） 會(huì)議記錄本、查房記錄本、總值班記錄本、危重病人搶救記錄本、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院記錄本、會(huì)診記錄本、談話記錄本、差錯(cuò)事故登記本、交接班記錄本、講課記錄本、論文登記本、職工在職繼續(xù)教育記錄本、術(shù)前討論記錄本、投訴登記本、排班記錄本、 衛(wèi)技人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)臺(tái)帳、考勤業(yè)績(jī)臺(tái)帳 各種登記表冊(cè)： 見(jiàn)縣衛(wèi)生局統(tǒng)一制定樣表 人員建設(shè)要求 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員與床位比為 ： 1，衛(wèi)技人員（持有相應(yīng)資格和執(zhí)業(yè)證 書(shū)人員及新畢業(yè)醫(yī)學(xué)院校學(xué)生）達(dá) 90%，其中護(hù)理 40%（護(hù)士與床位比為 ： 1），醫(yī)生 38%，形成利于醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的人才梯隊(duì)。醫(yī)生一人可注冊(cè) 3 個(gè)科目。定期校正檢驗(yàn)儀器，盡量減少誤差。每周一次，傳達(dá)上級(jí)指示，匯報(bào)研究及交流醫(yī)療、管理 等工作情況 ， 小結(jié)上周工作， 研究和安排 本周 工作。每 周 一次，傳達(dá)上級(jí)指示 ，本周 各項(xiàng)制度和工作人員職責(zé)的執(zhí)行情況，總結(jié) 、研究 和布置工作。 每月一 次，總結(jié)上 月 護(hù)理工作，布置本 月 護(hù)理工作。 晨會(huì)：由 住院部主任 或護(hù)士長(zhǎng)主持，全病房人員參加。 首問(wèn)負(fù)責(zé)制度 為進(jìn)一步加強(qiáng)職工的作風(fēng)建設(shè)，改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)水平，結(jié)合 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 管理 活動(dòng) 的實(shí)際制定本制度。 適用于全體職工 （含工勤人員） 。 首問(wèn)責(zé)任人對(duì)詢問(wèn)者要熱 情接待，做到文明禮貌、熱情大方、使用文明用語(yǔ)，禁用服務(wù)忌語(yǔ)。 對(duì)咨詢和所辦事宜不屬于 自己職責(zé)范圍的，首問(wèn)責(zé)任人應(yīng)主動(dòng)告知并引其到其他工作人員解答辦理， 并盡自己所能給予指導(dǎo)和幫助。 對(duì)制度不落實(shí)、病人意見(jiàn)大的， 甚至引發(fā)醫(yī)療服務(wù)糾紛的，每人次罰款 50元 。負(fù)責(zé)全院病案（門診、住院）的收集、整理和保管工作。病員出院（死亡）時(shí)，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病案室應(yīng)定期回收并注意檢查首頁(yè)各欄是否完整，同時(shí)要填好分類卡片，依序整理，裝訂成冊(cè)，并按號(hào)排列后上架存檔。對(duì)借用的病案，應(yīng)妥善保管和愛(ài) 護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。 ４．住院病案原則上應(yīng)永久保存，至少保存 30 年。對(duì)所發(fā)生的差錯(cuò)事故應(yīng)定期討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。 ３．對(duì)已發(fā)生的事故應(yīng)嚴(yán)肅處理。 一、對(duì)于新招聘工作人員和臨時(shí)工上崗前必須進(jìn)行崗前教育和培訓(xùn)，對(duì)于在職職工調(diào)換工種時(shí)，也必須進(jìn)行轉(zhuǎn)崗前的教育，以便了解醫(yī) 院和本崗工作情況，切實(shí)完成好本職工作。 三、對(duì)于新招聘不具備相應(yīng)專業(yè)技術(shù)資格的人員，必須經(jīng)過(guò)醫(yī)院所需專業(yè)的脫產(chǎn)崗前專業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)的專業(yè)文憑和資格方可上崗。 五、崗前教育的主要內(nèi)容 介紹醫(yī)院的基本情況和有關(guān)規(guī)章制度。 對(duì)其將要從事的工作進(jìn)行介紹，提出具體要求，明確其崗位責(zé)任制。 集體 審 核 工作制度 為加強(qiáng)醫(yī)院廉政建設(shè)，堅(jiān)持勤儉辦院的方針，抵制各種不正之風(fēng)，對(duì)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)過(guò)程實(shí)行集體審核，以保證醫(yī)院管理合法有效，保證國(guó)家財(cái)產(chǎn)完整安全，根據(jù)國(guó)家審計(jì)條例和上級(jí)有關(guān)規(guī)定，特制定集體審核制度。內(nèi)部審核的主要任務(wù)是：根據(jù)國(guó)有的財(cái)政法規(guī)和財(cái)經(jīng)政策及醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)、財(cái)務(wù)收支、財(cái)產(chǎn)、物資實(shí)行審計(jì)監(jiān)督。 二、對(duì)財(cái)力收支進(jìn)行按期審計(jì)。 三、大型醫(yī)療儀器的投入和產(chǎn)出，開(kāi)展社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益審計(jì)、促進(jìn)提高設(shè)備的使用效益。 五、凡水、電、土建維修工程在一定數(shù)額以上的項(xiàng)目，根據(jù)計(jì)劃和施工的原始資料，通過(guò)審計(jì)后才能付款。工作人員上班時(shí)要衣帽整潔，儀表端莊，按要求佩戴好胸牌，病房工作穿軟底鞋，不得穿高跟鞋和 響底鞋。 工作人員必須按時(shí)上下班，不得遲到早退，不得擅離職守，防止各類醫(yī)療差錯(cuò)、糾紛、事故等責(zé)任事故的發(fā)生。 工作人員之間，醫(yī)患之間不得發(fā)生爭(zhēng)吵，打架，醫(yī)務(wù)人員不得訓(xùn)斥病人，做到對(duì)病人主動(dòng)，熱情，態(tài)度和藹，言語(yǔ)和氣，解釋耐心，有問(wèn)必答，不說(shuō)粗活、臟話。 醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病房要說(shuō)話輕，走路輕，開(kāi)門窗輕，各種檢查操作輕巧、正規(guī)，關(guān)心體貼病人。 全院工作人員必須按時(shí)參加各種政治、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及會(huì)議，不得遲到早退或缺席。發(fā)現(xiàn)一次工作脫崗（含遲到早退）或開(kāi)會(huì)缺席罰 元。 ２．凡屬使用太久以及在搶救病員時(shí)損壞器材，經(jīng)有關(guān)人員證明可免予賠償，但要填寫報(bào)損單。 請(qǐng)示報(bào)告制度 凡下列情況，必須及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)或 縣衛(wèi)生局 請(qǐng)示或報(bào)告： 嚴(yán)重工傷，重大交通事故，大批中毒，甲類傳染病及必須動(dòng)員全院力量搶救病員時(shí)； 凡重大手術(shù)，首次開(kāi)展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和 新 藥品首次臨床應(yīng)用 時(shí)； 發(fā)生醫(yī)療事 故或重大差錯(cuò)，損壞或丟失貴重儀器設(shè)備，貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時(shí)； 危急病員需要手術(shù)而病員所在單位的領(lǐng)導(dǎo)和親屬不在時(shí)； 收治涉及 政策 法律和有自殺跡象的病員時(shí)； 發(fā)生政治問(wèn)題，各種匿名信、匿名電話和行兇破壞跡象時(shí)； 工作人員因公出差、院外會(huì)診、參加會(huì)議時(shí)； 職工外出進(jìn)修學(xué)習(xí)時(shí)； 門診有關(guān)科室停診時(shí)； 病人住院期間自行走失或出現(xiàn)逃帳，有關(guān)科室應(yīng)及時(shí)報(bào)告并采取相應(yīng)措施； 1調(diào)整或提高某些項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)； 1職工請(qǐng)、休假時(shí)； 1增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程時(shí)； 1其他未盡事宜需請(qǐng)示報(bào)告時(shí)。成立愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)或 領(lǐng)導(dǎo) 小組，每年至少開(kāi)會(huì)四次。 以滅鼠為中心，科學(xué)除害，降低蚊、蠅、鼠等病媒生物蟲(chóng)害密度。定期清理陰溝，清除污泥濁水，保持下水道暢通且經(jīng)常對(duì)廁所、水溝噴灑藥物。 全院道路、公共場(chǎng)地、醫(yī)療及工作用房四 周等由 行政 院領(lǐng)導(dǎo)派清潔工人堅(jiān)持天天掃，保持清潔；職工住宅環(huán)境衛(wèi)生實(shí)行掛牌，做到每棟有負(fù)責(zé)人督導(dǎo)；各科室室內(nèi)衛(wèi)生責(zé)任到人，責(zé)任明確，制度落實(shí)，堅(jiān)持勤打掃，保持干凈無(wú)死角。 堅(jiān)持突擊與經(jīng)常 清掃 相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日大搞突擊衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)。 有計(jì)劃地植草、種樹(shù)，美化環(huán)境。 醫(yī)療安全管理制度 一、院長(zhǎng)對(duì)全院的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全負(fù)全面責(zé)任。 二、建立健全醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理責(zé)任書(shū)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)崗位責(zé)任制和責(zé)任追究制度。 三、科室負(fù)責(zé)人對(duì)本科的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全負(fù)有直接責(zé)任。 四、不定期地檢查督促各項(xiàng)醫(yī)療安全制度的落實(shí)，研究預(yù)防醫(yī)療事故和有效措施，教育醫(yī)務(wù)人員以德治院。要嚴(yán)格履崗位職責(zé)，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。 行政、后勤工作人員因工作失誤、安全差錯(cuò)直接或間接影響醫(yī)療工作。 處理程序：醫(yī)療事故或糾紛處理實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，發(fā)生醫(yī)療事故后，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)首先做好解釋工作，同時(shí)應(yīng)將有關(guān)醫(yī)療文件等原始資料妥善保管，嚴(yán)禁涂改、隱匿、銷毀。必要時(shí)，科主任（護(hù)士長(zhǎng)）應(yīng)召集有關(guān)人員收集情況，分析原因，做好安慰解釋，避免事態(tài)進(jìn)一步擴(kuò)大。凡死亡病例，對(duì)死因有異議者，科室必須動(dòng)員死者家屬進(jìn)行尸檢，以明確死因，家屬拒絕尸檢的，應(yīng)做好文字記錄 并要求家屬簽字。對(duì)因技術(shù)性原因難以確定的，由發(fā)生科室報(bào)院長(zhǎng)，組織院內(nèi)鑒定并確認(rèn)責(zé)任人及責(zé)任大??；兩人以上（含兩人）造成的醫(yī)療事故，按其責(zé)任大小序列，承擔(dān)經(jīng)濟(jì)賠償，視情況上報(bào)衛(wèi)生局。 醫(yī)療登記 、統(tǒng)計(jì)制度 １．醫(yī)院必須建立和健全登記、統(tǒng)計(jì)制度。 住院部 要填寫好病案首頁(yè)、出入院登記 等 ，并按時(shí)填報(bào)病員流動(dòng)日?qǐng)?bào)。醫(yī)技科室應(yīng)做好 接診、 各項(xiàng)工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。 ４．醫(yī)院應(yīng)根據(jù) 統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，改進(jìn)工作。 職工在職繼續(xù)教育制度 為了提高人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，培養(yǎng)和造就人才，形成良好的人才梯隊(duì)，對(duì)在職教育作如下規(guī)定： 參加上級(jí)學(xué)術(shù)活動(dòng) 短期學(xué)術(shù)活動(dòng)，參與者必須發(fā)表市級(jí)以上論文，經(jīng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)同意報(bào)院長(zhǎng)審批。費(fèi)用按醫(yī)院有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行 專業(yè)進(jìn)修 實(shí)行各科人員 輪 流 進(jìn)修制度，每年度由醫(yī)院統(tǒng)一計(jì)劃，確定科目，并由醫(yī)院與接收單位聯(lián)系。 進(jìn)修 費(fèi)用學(xué)習(xí)費(fèi)用按醫(yī)院有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行 在職繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育 鼓勵(lì)職工參加在職繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，取得醫(yī)學(xué)文憑并按規(guī)定完成院內(nèi)講課。 總值班制度 總值班由院領(lǐng)導(dǎo)和主要骨干參加，負(fù)責(zé)處理非上班時(shí)間及節(jié)假日的醫(yī)務(wù)、行政和臨時(shí)事宜，值班員 認(rèn)真執(zhí)行崗位責(zé)任制，妥善處理問(wèn)題。 在值班時(shí)間內(nèi)組織院內(nèi)外緊急會(huì)診和搶救。 值班人員在值班時(shí)間內(nèi)，對(duì)科室反映及發(fā)生的有關(guān)情況應(yīng)詳細(xì)作好記錄，認(rèn)真作好交接班。 出生醫(yī)學(xué)證明管理制度 一、將領(lǐng)取的出生醫(yī)學(xué)證明編號(hào)記錄存檔，還要將簽發(fā)出去的醫(yī)學(xué)證明按規(guī)定統(tǒng)一登記 ，并有新生兒父母的領(lǐng)證簽名。 三、 應(yīng)將領(lǐng)發(fā)時(shí)間、數(shù)量、證件編號(hào)等逐一登記，領(lǐng)發(fā)人均應(yīng)簽名，做到手續(xù)清楚。產(chǎn)科負(fù)責(zé)打證，領(lǐng)取證件及專用章管理均應(yīng)由法人指定的、院辦主管業(yè)務(wù)工作人員專人負(fù)責(zé)。 健康教育與衛(wèi)生宣傳 健教工作要做到年有計(jì)劃、季有安排、每月有各種宣傳、年度有 總結(jié)。 病房每月更換一期衛(wèi)生板報(bào)，并留底備查。 根據(jù)不同的季節(jié)，不同的節(jié)日下村進(jìn)行議診健教衛(wèi)生宣傳活動(dòng)，提高衛(wèi)生院在老百姓認(rèn)同感。 、身 體檢查、化驗(yàn)的詳細(xì)記錄外，對(duì)診斷已明確的病員應(yīng)積極治療或收住院治療；對(duì)診斷尚未明確的病員應(yīng)邊對(duì)癥治療，邊及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng) 其他科室 醫(yī)師會(huì)診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科 室 治療。 ，首診醫(yī)師首先搶救并及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師、 業(yè)務(wù)副院長(zhǎng) 主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。 二、查房制度 （一） 共性要求 對(duì)住院患者要有固定醫(yī)師負(fù)責(zé)，實(shí)行住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任（副主任）醫(yī)師三級(jí)負(fù)責(zé)制。主任（副主任）醫(yī)師查房每周至少 1 次，主治醫(yī)師查房每日 1次，住院醫(yī)師對(duì)所管患者每日至少查房 3次。如病歷、 X 線片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。經(jīng)治住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問(wèn)題，主任或主治醫(yī)師根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并下達(dá)指示。 護(hù)理查房每周進(jìn)行 1次，由護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理人員檢查護(hù)理質(zhì)量，結(jié)合實(shí)際數(shù)學(xué)，研究解決疑難問(wèn)題。 參加人員包括：主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士以及有關(guān)人員。 主任（副主任）醫(yī)師查房要解決疑難病例、危重患者和審查新入院患者的診斷和治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)和特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷和護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療和護(hù)理的意見(jiàn)；對(duì)下級(jí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行必要的教學(xué)和培訓(xùn)工作；定期做學(xué)術(shù)講座，介紹本學(xué)科專業(yè)領(lǐng)域的新進(jìn)展和新成果。 （三）查房規(guī)范 科主任查房規(guī) 范 ①科主任每周查房 1次，常規(guī)安排在每周三或周五上午。 ③查房程序：由科主任帶領(lǐng)巡視病房，對(duì)重點(diǎn)患者進(jìn)行床旁問(wèn)診和查體，隨事集中進(jìn)行討論。 ④科主任查房要解決疑難病例、危重患者 和審查新入院患者的診斷和治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)和特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷和護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療和護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；定期做學(xué)術(shù)講座，介紹本學(xué)科的新進(jìn)展和本科室的科研成果。 主治醫(yī)師查房規(guī)范 ①主治醫(yī)師查房每日 1次。 ③主治醫(yī)師查房要求對(duì)病房所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對(duì)新入院、危重、診斷不明、治療效 果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查、討論；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤記錄；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和治療效果，提出進(jìn)一步處理意見(jiàn)。 ⑤由經(jīng)治醫(yī)師在病歷上對(duì)主治醫(yī)師查房意見(jiàn)做相應(yīng)記錄。 住院醫(yī)師查房規(guī)范 ①住院醫(yī)師查房每日 2次，上、下午各 1 次，對(duì)危重患者 24 小時(shí)隨時(shí)查房。 ③住院醫(yī)師應(yīng)該在病歷上及時(shí)記錄，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告診斷、治療上的困難及患者病情變化，對(duì)特殊觀察重癥患者應(yīng)該 24 小時(shí)內(nèi)隨時(shí)查房并在下班前向值班醫(yī)師交班。 ⑤住院醫(yī)師應(yīng)該及時(shí)在病歷上記錄上級(jí)醫(yī)師的查房意見(jiàn)并認(rèn)真執(zhí)行及時(shí)反饋。 ②參加人員包括：三線主任 醫(yī)師或副主任醫(yī)師、二線主治醫(yī)師、一線住院或進(jìn)修醫(yī)師和值班實(shí)習(xí)醫(yī)師以及值班護(hù)士。 ④查房時(shí)應(yīng)巡視病房所有患者。 ⑤對(duì)診療過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)上報(bào)科主任和業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)。一般周一、周六查房一次。如需更改或撤銷時(shí)，應(yīng)用紅筆書(shū)寫“取消”字樣并簽名。開(kāi)寫者和執(zhí)行者必須簽名并注明時(shí)間。 一般情況下不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，但 對(duì)緊急搶救和手術(shù)中醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)理人員應(yīng)復(fù)誦一遍，并經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后執(zhí)行，事 后醫(yī)師及時(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑。嚴(yán)禁不看病人就開(kāi)醫(yī)囑的草率作風(fēng)。整理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后，必須經(jīng)另一人查對(duì)后方可執(zhí)行。 凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要認(rèn)真交班，并在護(hù)理值班記錄上注明。如遇搶救危急患者而醫(yī)師不在，護(hù)理人員可針對(duì)病情給予必要的處理，做好記錄，及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告。 ：由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任或主治醫(yī)師召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在 半 天內(nèi)完成，并寫會(huì)診記錄。病情特別緊急可先用電話邀請(qǐng)，后補(bǔ)填會(huì)診單，或在會(huì)診單