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正文內(nèi)容

icu病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇(編輯修改稿)

2024-09-26 01:21 本頁(yè)面
 

【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 濃度 可大大降低這些并發(fā)癥。 羅哌卡因的心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的安全性比布比卡因高,小劑量時(shí),對(duì)痛覺(jué)神經(jīng)纖維具有選擇性,對(duì)痛覺(jué)神經(jīng)纖維的阻斷優(yōu)于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維 2024]。 大量資料證實(shí) [22,23],局麻藥加阿片類(lèi)用于硬膜外鎮(zhèn)痛,不但降低了局麻藥的濃度及劑量,鎮(zhèn)痛效果也得到增強(qiáng),同時(shí)鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng)。但應(yīng)注意嗎啡和芬太尼在腦脊液中的長(zhǎng)時(shí)間停留可能導(dǎo)致延遲性呼吸抑制。除此之外,臨床上還應(yīng)關(guān)注 硬膜外鎮(zhèn)痛 帶來(lái)的惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、血壓下降及可能發(fā)生的神經(jīng)并發(fā)癥。合理選擇藥物、適時(shí)調(diào)整劑量及加強(qiáng)監(jiān)測(cè),是降低并發(fā)癥的保證 [24, 25]。 推薦意見(jiàn): 23.局麻藥物聯(lián)合阿片類(lèi)藥物經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛可作為 ICU術(shù)后病人的鎮(zhèn)痛方法,但應(yīng) 合理選擇藥物、適時(shí)調(diào)整劑量并加強(qiáng)監(jiān)測(cè) ( C級(jí))。 (二) .非藥物治療 非藥物治療包括心理治療、物理治療等手段。研究證實(shí) [25],疼痛既包括生理因素,又包括心理因素。在疼痛治療中,應(yīng)首先盡量設(shè)法祛除疼痛誘因,并積極采用非藥物治療;非藥物治療能降低病人疼痛的評(píng)分及其所需鎮(zhèn)痛藥的劑量。 二. 鎮(zhèn)靜治療 鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用可減輕應(yīng)激反應(yīng),輔助治療病人的緊張焦慮及躁動(dòng),提高病人對(duì)機(jī)械通氣、各種 ICU日常 診療 操作的耐受能力,使病 人獲得良好睡眠等。保持病人安全和舒適是 ICU綜合 治療的基礎(chǔ)。 理想的鎮(zhèn)靜藥應(yīng)具備以下特點(diǎn):起效快,劑量-效應(yīng)可預(yù)測(cè);半衰期短,無(wú)蓄積;對(duì)呼吸循環(huán)抑制最??;代謝方式不依賴(lài)肝腎功能;抗焦慮與遺忘作用同樣可預(yù)測(cè);停藥后能迅速恢復(fù);價(jià)格低廉等。但目前尚無(wú)藥物能符合以上所有要求。目前 ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮卓類(lèi)和丙泊酚( Propofol)。 苯二氮卓類(lèi)是較理想的鎮(zhèn)靜、催眠藥物。它通過(guò)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi) GABA受體的相互作用,產(chǎn)生劑量相關(guān)的催眠、抗焦慮和順行性遺忘作用 [26];其本身無(wú)鎮(zhèn)痛作用, 但與阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用,可明顯減少阿片類(lèi)藥物的用量 [27,28]。苯二氮卓類(lèi)藥物的作用存在較大的個(gè)體差異。老年病人、肝腎功能受損者藥物清除減慢,肝酶抑制劑亦影響藥物的代謝 [29,30]。故用藥上須按個(gè)體化原則進(jìn)行調(diào)整。苯二氮卓類(lèi)藥物負(fù)荷劑量可引起血壓下降,尤其是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人;反復(fù)或長(zhǎng)時(shí)間使用苯二氮卓類(lèi)藥物可致藥物蓄積或誘導(dǎo)耐藥的產(chǎn)生;該類(lèi)藥物有可能引起反常的精神作用 [31]。用藥過(guò)程中應(yīng)經(jīng)常評(píng)估病人的鎮(zhèn)靜水平以防鎮(zhèn)靜延長(zhǎng)。 ICU常用的苯二氮卓類(lèi)藥為咪唑安定 (midazolam)、氯羥安定 (lorazepam)及安定 (diazepam)。 咪唑安定 是苯二氮卓類(lèi)中相對(duì)水溶性最強(qiáng)的藥物。其作用強(qiáng)度是安定的 2~3倍,其血漿清除率高于安定和氯羥安定,故其起效快,持續(xù)時(shí)間短,清醒相對(duì)較快 [32],適用于治療急性躁動(dòng)病人。但注射過(guò)快或劑量過(guò)大時(shí)可引起呼吸抑制、血壓下降,低血容量病人尤著,持續(xù)緩慢靜脈輸注可有效減少其副作用 [31]。咪唑安定長(zhǎng)時(shí)間用藥后會(huì)有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長(zhǎng),在腎衰病人尤為明顯 [33,34];部分病人還可產(chǎn)生耐受現(xiàn)象。丙泊酚、西米替丁、紅霉素和其他細(xì)胞色素 P450酶抑制劑可明顯減慢咪唑安定的 代謝速率 [30,31,35]。 氯羥安定 是 ICU病人長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物。由于其起效較慢,半衰期長(zhǎng),故不適于治療急性躁動(dòng)。氯羥安定的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)血壓、心率和外周阻力無(wú)明顯影響,對(duì)呼吸無(wú)抑制作用。缺點(diǎn)是易于在體內(nèi)蓄積,蘇醒慢;其溶劑丙二醇長(zhǎng)期大劑量輸注可能導(dǎo)致急性腎小管壞死 [36, 37]、代謝性酸中毒及高滲透壓狀態(tài) [38]。 安定 具有抗焦慮和抗驚厥作用,作用與劑量相關(guān),依給藥途徑而異。大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。靜脈注射可引起注射部位疼痛。安定單次給藥有起效快,蘇醒快的特點(diǎn) [32],可用于急性躁動(dòng)病人的治療。但其代謝產(chǎn)物去甲安定和去甲羥安定均有類(lèi)似安定的藥理活性,且半衰期長(zhǎng)。因此反復(fù)用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長(zhǎng) [39]。 苯二氮卓類(lèi)藥物有其相應(yīng)的競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑 — 氟馬西尼 (flumazenil),但應(yīng)慎重使用,需注意兩者的藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)差異,以免因拮抗后再度鎮(zhèn)靜而危及生命。 丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物;特點(diǎn)是起效快,作用時(shí)間短,撤藥后迅速清醒,且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴(lài)性,鎮(zhèn)靜深度容易控制 [40]。丙泊酚亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用 [41,42]。 丙泊酚單次注射時(shí)可出現(xiàn)暫 時(shí)性呼吸抑制和血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩,對(duì)血壓的影響與劑量相關(guān),尤見(jiàn)于心臟儲(chǔ)備功能差、低血容量的病人 [43]。丙泊酚使用時(shí)可出現(xiàn)外周靜脈注射痛。因此臨床多采用持續(xù)緩慢靜脈輸注方式。另外,部分病人長(zhǎng)期使用后可能出現(xiàn)誘導(dǎo)耐藥 [42, 44]。 肝腎功能不全對(duì)丙泊酚的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)影響不明顯。丙泊酚的溶劑為乳化脂肪, 提供熱卡 卡 /毫升, 長(zhǎng)期或大量應(yīng)用可能導(dǎo)致高甘油三酯血癥 [45, 46]; 2%丙泊酚可降低高甘油三酯血癥的發(fā)生率[47] , 因此 更適宜于 ICU病人應(yīng)用。老年人丙泊酚用量應(yīng)減少。因乳化脂肪易被污染,故配制和輸 注時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作,單次藥物輸注時(shí)間不宜超過(guò) 12小時(shí)。 丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓 (ICP), 降低腦氧代謝率 (CMRO2)的作用 。用于顱腦損傷病人的鎮(zhèn)靜可減輕 ICP的升高 [48]。而且丙泊酚半衰期短,停藥后清醒快,可利于進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估。此外,丙泊酚還有直接擴(kuò)張支氣管平滑肌的作用。 3.鎮(zhèn)靜藥物的給予 鎮(zhèn)靜藥的給藥方式應(yīng)以持續(xù)靜脈輸注為主,首先應(yīng)給予負(fù)荷劑量以盡快達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)。經(jīng)腸道(口服、胃管、空腸造瘺管等)、肌肉注射則多用于輔助改善病人的睡眠。間斷靜脈注射一般用于負(fù)荷劑量的給予,以及短時(shí)間鎮(zhèn)靜且無(wú) 需頻繁用藥的病人。 短期 (=3天 )鎮(zhèn)靜,丙泊酚與咪唑安定產(chǎn)生的臨床鎮(zhèn)靜效果相似。而丙泊酚停藥后清醒快,拔管時(shí)間明顯早于咪唑安定 [49, 50, 51, 52]。但未能縮短病人在 ICU的停留時(shí)間 [51, 52,53]。氯羥安定起效慢,清除時(shí)間長(zhǎng),易發(fā)生過(guò)度鎮(zhèn)靜。因此, ICU 病人短期鎮(zhèn)靜宜主要選用丙泊酚與咪唑安定 [54]。 長(zhǎng)期 (3天 )鎮(zhèn)靜,丙泊酚與咪唑安定相比,丙泊酚蘇醒更快、拔管更早 [44,45,51,55]。在誘導(dǎo)期丙泊酚較易出現(xiàn)低血壓,而咪唑安定易發(fā)生呼吸抑制,
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