【文章內容簡介】 濃度 可大大降低這些并發(fā)癥。 羅哌卡因的心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的安全性比布比卡因高，小劑量時，對痛覺神經(jīng)纖維具有選擇性，對痛覺神經(jīng)纖維的阻斷優(yōu)于運動神經(jīng)纖維 2024]。 大量資料證實 [22,23]，局麻藥加阿片類用于硬膜外鎮(zhèn)痛，不但降低了局麻藥的濃度及劑量，鎮(zhèn)痛效果也得到增強，同時鎮(zhèn)痛時間延長。但應注意嗎啡和芬太尼在腦脊液中的長時間停留可能導致延遲性呼吸抑制。除此之外，臨床上還應關注 硬膜外鎮(zhèn)痛 帶來的惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、血壓下降及可能發(fā)生的神經(jīng)并發(fā)癥。合理選擇藥物、適時調整劑量及加強監(jiān)測，是降低并發(fā)癥的保證 [24， 25]。 推薦意見： 23．局麻藥物聯(lián)合阿片類藥物經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛可作為 ICU術后病人的鎮(zhèn)痛方法，但應 合理選擇藥物、適時調整劑量并加強監(jiān)測 （ C級）。 （二） ．非藥物治療 非藥物治療包括心理治療、物理治療等手段。研究證實 [25]，疼痛既包括生理因素，又包括心理因素。在疼痛治療中，應首先盡量設法祛除疼痛誘因，并積極采用非藥物治療；非藥物治療能降低病人疼痛的評分及其所需鎮(zhèn)痛藥的劑量。 二． 鎮(zhèn)靜治療 鎮(zhèn)靜藥物的應用可減輕應激反應，輔助治療病人的緊張焦慮及躁動，提高病人對機械通氣、各種 ICU日常 診療 操作的耐受能力，使病 人獲得良好睡眠等。保持病人安全和舒適是 ICU綜合 治療的基礎。 理想的鎮(zhèn)靜藥應具備以下特點：起效快，劑量－效應可預測；半衰期短，無蓄積；對呼吸循環(huán)抑制最??；代謝方式不依賴肝腎功能；抗焦慮與遺忘作用同樣可預測；停藥后能迅速恢復；價格低廉等。但目前尚無藥物能符合以上所有要求。目前 ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮卓類和丙泊酚（ Propofol）。 苯二氮卓類是較理想的鎮(zhèn)靜、催眠藥物。它通過與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內 GABA受體的相互作用，產(chǎn)生劑量相關的催眠、抗焦慮和順行性遺忘作用 [26]；其本身無鎮(zhèn)痛作用， 但與阿片類鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用，可明顯減少阿片類藥物的用量 [27,28]。苯二氮卓類藥物的作用存在較大的個體差異。老年病人、肝腎功能受損者藥物清除減慢，肝酶抑制劑亦影響藥物的代謝 [29,30]。故用藥上須按個體化原則進行調整。苯二氮卓類藥物負荷劑量可引起血壓下降，尤其是血流動力學不穩(wěn)定的病人；反復或長時間使用苯二氮卓類藥物可致藥物蓄積或誘導耐藥的產(chǎn)生；該類藥物有可能引起反常的精神作用 [31]。用藥過程中應經(jīng)常評估病人的鎮(zhèn)靜水平以防鎮(zhèn)靜延長。 ICU常用的苯二氮卓類藥為咪唑安定 (midazolam)、氯羥安定 (lorazepam)及安定 (diazepam)。 咪唑安定 是苯二氮卓類中相對水溶性最強的藥物。其作用強度是安定的 2~3倍，其血漿清除率高于安定和氯羥安定，故其起效快，持續(xù)時間短，清醒相對較快 [32]，適用于治療急性躁動病人。但注射過快或劑量過大時可引起呼吸抑制、血壓下降，低血容量病人尤著，持續(xù)緩慢靜脈輸注可有效減少其副作用 [31]。咪唑安定長時間用藥后會有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長，在腎衰病人尤為明顯 [33,34]；部分病人還可產(chǎn)生耐受現(xiàn)象。丙泊酚、西米替丁、紅霉素和其他細胞色素 P450酶抑制劑可明顯減慢咪唑安定的 代謝速率 [30,31,35]。 氯羥安定 是 ICU病人長期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物。由于其起效較慢，半衰期長，故不適于治療急性躁動。氯羥安定的優(yōu)點是對血壓、心率和外周阻力無明顯影響，對呼吸無抑制作用。缺點是易于在體內蓄積，蘇醒慢；其溶劑丙二醇長期大劑量輸注可能導致急性腎小管壞死 [36， 37]、代謝性酸中毒及高滲透壓狀態(tài) [38]。 安定 具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關，依給藥途徑而異。大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。靜脈注射可引起注射部位疼痛。安定單次給藥有起效快，蘇醒快的特點 [32]，可用于急性躁動病人的治療。但其代謝產(chǎn)物去甲安定和去甲羥安定均有類似安定的藥理活性，且半衰期長。因此反復用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長 [39]。 苯二氮卓類藥物有其相應的競爭性拮抗劑 — 氟馬西尼 (flumazenil)，但應慎重使用，需注意兩者的藥效學和藥動學差異，以免因拮抗后再度鎮(zhèn)靜而危及生命。 丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物；特點是起效快，作用時間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制 [40]。丙泊酚亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用 [41,42]。 丙泊酚單次注射時可出現(xiàn)暫 時性呼吸抑制和血壓下降、心動過緩，對血壓的影響與劑量相關，尤見于心臟儲備功能差、低血容量的病人 [43]。丙泊酚使用時可出現(xiàn)外周靜脈注射痛。因此臨床多采用持續(xù)緩慢靜脈輸注方式。另外，部分病人長期使用后可能出現(xiàn)誘導耐藥 [42， 44]。 肝腎功能不全對丙泊酚的藥代動力學參數(shù)影響不明顯。丙泊酚的溶劑為乳化脂肪， 提供熱卡 卡 /毫升， 長期或大量應用可能導致高甘油三酯血癥 [45， 46]； 2%丙泊酚可降低高甘油三酯血癥的發(fā)生率[47] ， 因此 更適宜于 ICU病人應用。老年人丙泊酚用量應減少。因乳化脂肪易被污染，故配制和輸 注時應注意無菌操作，單次藥物輸注時間不宜超過 12小時。 丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內壓 (ICP)， 降低腦氧代謝率 (CMRO2)的作用 。用于顱腦損傷病人的鎮(zhèn)靜可減輕 ICP的升高 [48]。而且丙泊酚半衰期短，停藥后清醒快，可利于進行神經(jīng)系統(tǒng)評估。此外，丙泊酚還有直接擴張支氣管平滑肌的作用。 3．鎮(zhèn)靜藥物的給予 鎮(zhèn)靜藥的給藥方式應以持續(xù)靜脈輸注為主，首先應給予負荷劑量以盡快達到鎮(zhèn)靜目標。經(jīng)腸道（口服、胃管、空腸造瘺管等）、肌肉注射則多用于輔助改善病人的睡眠。間斷靜脈注射一般用于負荷劑量的給予，以及短時間鎮(zhèn)靜且無 需頻繁用藥的病人。 短期 (=3天 )鎮(zhèn)靜，丙泊酚與咪唑安定產(chǎn)生的臨床鎮(zhèn)靜效果相似。而丙泊酚停藥后清醒快，拔管時間明顯早于咪唑安定 [49， 50， 51， 52]。但未能縮短病人在 ICU的停留時間 [51， 52,53]。氯羥安定起效慢，清除時間長，易發(fā)生過度鎮(zhèn)靜。因此， ICU 病人短期鎮(zhèn)靜宜主要選用丙泊酚與咪唑安定 [54]。 長期 (3天 )鎮(zhèn)靜，丙泊酚與咪唑安定相比，丙泊酚蘇醒更快、拔管更早 [44,45,51,55]。在誘導期丙泊酚較易出現(xiàn)低血壓，而咪唑安定易發(fā)生呼吸抑制，