大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院病歷書寫管理使用制度(編輯修改稿)
2025-03-07 23:27 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 年齡、主 訴 、入院 情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷 、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。 （ 7） 階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)生每月所作病情及診療情況的總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期 、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、 目前情況、 目前診斷、診療計劃、醫(yī) 師 簽名等。交（接） 5 班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。 （ 8）搶救 記錄是指 患者病情危重， 采取搶救措施時作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況 、 搶救時間及措施 、 參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務等。記錄搶救時間應當具體到分鐘 。 （ 9）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。內(nèi)容包括 申請 會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況 、 申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄應當有會診意見 、 會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱 、 會診時間及會診醫(yī)師簽名等 。 （ 10）術前 小結(jié)是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情 、 術前診斷 、 手術指征 、 擬施手術名稱和方式、 擬施麻醉方式 、 注意事項等。 (11)術前討論記錄 是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中 可能出現(xiàn)的問題及應對措施等進行討論的記錄。內(nèi)容包括術前準備 情況 、 手術指征 、 手術方案 、 可能出現(xiàn)的意外及防范措施 、 參加討論者的姓名 、 專業(yè)技術職務 、 討論日期 、 記錄者的簽名等。 （ 12）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。 (13)手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般 情況、 手術經(jīng)過 、 術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在手術后 24 小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括一般 項目（患者姓名 、 性別 、 科別 、病房 、 床位號 、 住院病歷號 、 或病案號 ）、 手術日期 、 術前診斷 、 術中診斷 、 手術名稱 、手術者 及助手姓名 、 麻醉方法 、 手術經(jīng)過 、 術中出現(xiàn) 的情況及處理等。 6 (14)手術護理記錄是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械 、 敷料的記錄，應當在手術結(jié)束后即 時完成。手術護理記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名 、住院病歷號 、 手術日期 、 手術名稱 、 術中護理情況 、 所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對 、 巡回護士和手術器械護士簽名等。 （ 15）術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師 在患者術后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術時間 、 術中診斷、 麻醉方式 、 手術方式 、 手術簡要經(jīng)過 、 術后處理措施 、術后應當特別注意觀察的事項等。 手 術同意書是指手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署同意手術的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括術前診斷 、 手術名稱 、 術中或術后可能 出現(xiàn)的并發(fā)癥 、 手術風險 、 患者簽名 、 醫(yī)師簽名等?；颊咧橥鈺?，應貫穿于在醫(yī)療全過程，廣義上除了手術 、 麻醉同意書外，還涉及諸如手術方式 、 術中術式變更 、 治療次數(shù) 、效果的評估 、 特殊植入性耗材的選擇等。 特殊檢查 、 特殊治療同意書是指在實施特殊檢查 、 特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊
公司管理相關推薦
鄂ICP備17016276號-1