大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院病歷書寫管理使用制度-文庫吧資料
2025-02-07 23:27本頁面
【正文】 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。 7 死亡病例討論記錄是指在患 者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論 、 分析的記錄。內(nèi)容包括入院日期 、 死亡日期 、 入院情況 、 入院診斷 、 診療經(jīng)過（重點記錄病情演變 、 搶救經(jīng)過） 、 死亡原因 、 死亡診斷等。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括特殊檢查 、 特殊治療項目名稱 、 目 的 、 可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險 、 患者簽名 、醫(yī)師簽名 等?；颊咧橥鈺?，應(yīng)貫穿于在醫(yī)療全過程，廣義上除了手術(shù) 、 麻醉同意書外，還涉及諸如手術(shù)方式 、 術(shù)中術(shù)式變更 、 治療次數(shù) 、效果的評估 、 特殊植入性耗材的選擇等。 手 術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。 （ 15）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師 在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。 6 (14)手術(shù)護理記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用器械 、 敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即 時完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備 情況 、 手術(shù)指征 、 手術(shù)方案 、 可能出現(xiàn)的意外及防范措施 、 參加討論者的姓名 、 專業(yè)技術(shù)職務(wù) 、 討論日期 、 記錄者的簽名等。內(nèi)容包括簡要病情 、 術(shù)前診斷 、 手術(shù)指征 、 擬施手術(shù)名稱和方式、 擬施麻醉方式 、 注意事項等。會診意見記錄應(yīng)當(dāng)有會診意見 、 會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱 、 會診時間及會診醫(yī)師簽名等 。內(nèi)容包括 申請 會診記錄和會診意見記錄。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 。 （ 8）搶救 記錄是指 患者病情危重， 采取搶救措施時作的記錄。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期 、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、 目前情況、 目前診斷、診療計劃、醫(yī) 師 簽名等。 轉(zhuǎn)科記錄 是 內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或 轉(zhuǎn)入日期， 患者姓名、性別、年齡、主 訴 、入院 情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷 、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。 （ 6）轉(zhuǎn)科 記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄，包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。 （ 5）交 （ 接 ） 班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡 要 總結(jié) 的 記錄，交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后 24 小時內(nèi)完成。 （ 4）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職 資格的醫(yī)師主持 ， 召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切 病例討論的記錄 。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名 、 專業(yè)技術(shù)職務(wù) 、 對病情的分析和診療 意見等。 4 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 48小時內(nèi)完成。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5 天記錄一次病程記錄。對病重患者，至少 2 天記錄一次病程記錄。書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。 （ 2）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性 、 連續(xù)性記錄。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點 、 診斷依據(jù)及鑒別診斷 、 診療計劃等。 新入院病員必須 書
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