【正文】 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測統(tǒng)計(jì)資料，不得向任何組織、機(jī)構(gòu)或個(gè)人提
供和引用。
四、醫(yī)生給患者用藥時(shí)，應(yīng)仔細(xì)詢問有無藥品不良反應(yīng)史，如有藥后異常反應(yīng)，要及時(shí)停止用藥并向醫(yī)
院藥事管理委員會(huì)匯報(bào)。上市五年以上的藥品，主要報(bào)告該藥品引起的嚴(yán)重、罕見或新的不良反應(yīng)。
二、藥事管理委員會(huì)負(fù)責(zé)收集、分析、整理、上報(bào)本院藥品不良反應(yīng)信息。
藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度
一、不良反應(yīng)（又稱ADR）：指合格藥品在正常用法、用量情況下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)或 意外的有害反應(yīng)。患者不具備完全民事能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由本院主管院長或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。
五、凡具備完全民事行為能力的患者入院時(shí)要填寫《知情選擇書》，由其自愿指定病情的被 告知者和醫(yī)療活動(dòng)同意書簽署者負(fù)責(zé)簽字。出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄須有主治醫(yī)師以上的醫(yī)師簽名。
三、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名，均須用正楷簽署全名，不得用草書或外文簽名，更不能只簽一個(gè)姓代替全名。每頁標(biāo)明患者姓名、住院號(hào)及頁碼。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用原筆雙橫線劃在錯(cuò)字上，改動(dòng)醫(yī)師蓋章，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
二、病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、層次分明、重點(diǎn)突出。醫(yī)學(xué)術(shù)語和概念要準(zhǔn)確。住院病歷應(yīng)當(dāng)使用藍(lán) 黑墨水、碳素墨水（禁用圓珠筆），門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。
（四） 強(qiáng)調(diào)病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，病歷送入病案室后由病案管理人員整理歸檔。
（三）患者在住院期間，其病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管，任何人不得涂改、隱匿、銷毀、搶奪、竊取、丟失病歷，否則將按醫(yī)院規(guī)定給予嚴(yán)肅處理。
（二）醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)全院住院病歷的保存和管理工作。
病歷書寫原則參照第六版《診斷學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社），具體內(nèi)容參照陜西省衛(wèi)生廳2020版《病歷書寫規(guī)范》。死亡討論至少在一周內(nèi)完成并有記錄。死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級(jí)醫(yī)師審查簽字。
出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方案、注意事項(xiàng)和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并同時(shí)抄寫于門診病歷中，以便門診復(fù)查參考。
凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。
手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后小結(jié)，均應(yīng)及時(shí)、詳細(xì)地寫入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。病程記錄應(yīng)包括病情變化（癥狀、體征）、上級(jí)醫(yī)師和科室內(nèi)對病情的分析及診療意見，實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會(huì)診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。
表格式病歷應(yīng)書寫病歷摘要。
（六）表格式病歷的書寫要求與格式：
表格式病歷必須包含住院病歷要求的全部內(nèi)容。
書寫再次入院記錄時(shí)，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細(xì)記錄于病歷中。
（五）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：
因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人，記錄內(nèi)容及要求基本同入院記錄，但應(yīng)注明本次為“第X次住院”。修改后，修改者用藍(lán)墨水簽名，修改日期記錄在本人簽名的下方。
住院病歷必須由上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審閱，做必要的修改和補(bǔ)充。
住院病歷應(yīng)盡可能于次晨上級(jí)醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。
（四）住院記錄書寫要求：
住院記錄由有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，進(jìn)修醫(yī)師在醫(yī)院認(rèn)定其能夠勝任本專業(yè)工作后方可書寫病歷。
危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。
（三）急診病歷書寫要求：
原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)：
應(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間，記錄時(shí)間詳至?xí)r、分。如病人拒絕住院，應(yīng)該在病歷中記錄。未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開診斷證明書。年齡要寫實(shí)足年齡，不準(zhǔn)寫“成”字。兩次不能確診應(yīng)提請上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或全科會(huì)診，詳細(xì)記載會(huì)診內(nèi)容及今后診斷計(jì)劃，以便復(fù)診時(shí)參考。如病人拒絕必要檢查，應(yīng)該在病歷中記錄。
初診必須系統(tǒng)檢查體格，時(shí)隔三個(gè)月以上復(fù)診，應(yīng)作全面查體，病情如有變化可隨時(shí)進(jìn)行全面檢查并記錄。
中醫(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色。
病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號(hào)和頁碼。
度量衡單位均用法定計(jì)量單位，書寫時(shí)一律采用國際符號(hào)。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。
各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。如有