【正文】 待有關(guān)事宜及進(jìn)行簡單工作講評，時間不宜超過15分鐘。五、值班者必須在交班膽完成各項記錄及本班各項工作，處理好用過的物品。四、每班必須按時交接班，接班者必須提前15分鐘到科室閱讀交班報告，交接物品。三、嚴(yán)格按分級護(hù)理要求巡視病人，發(fā)現(xiàn)病情變化在職責(zé)范圍內(nèi)給予處置，并應(yīng)向值班醫(yī)生反映。二、當(dāng)班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和服從護(hù)士長安排，堅守崗位，履行職責(zé)，保證各項治療護(hù)理工作準(zhǔn)確、及時進(jìn)行。護(hù)士長在正常情況下不值晚夜班。八、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將病員情況重點報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交待危重病員情況及尚待處理的工作。七、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。五、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。四、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，做好床前交接，填好交接班本并雙方簽名。三、值班醫(yī)師必須在上班前30分鐘到達(dá)科室。二、臨床科室設(shè)一線值班、二線值班。病歷書寫質(zhì)量控制由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，病案室只提供所需病歷。四、不合格的控制未經(jīng)科主任、護(hù)士長修改的病歷不能入庫。（3）質(zhì)控室堅持每周進(jìn)行病歷或報告單質(zhì)量查房，每次查若干個科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問和隨機(jī)抽查病歷（或圖片及報告單）形式，指出存在的病歷（報告）缺陷，指導(dǎo)科室人員病歷（報告）書寫，以提高病歷質(zhì)量。質(zhì)控室將審修好的病歷定時定期送回病案室。法醫(yī)鑒定需用病案，憑司法部門公函，經(jīng)院長批準(zhǔn)后，交付押金50元，可摘錄或復(fù)制，當(dāng)日歸還。住院患者轉(zhuǎn)診需用病案睦，由主治醫(yī)師開寫診斷證明，摘錄治療過程，病案概不外借。進(jìn)修醫(yī)師查閱病案，憑科主任批準(zhǔn)證明，但不得借出病案室。（2）借閱病案凡丟失1份者，除沒收押金20元外，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。病案借閱（1）本院醫(yī)教人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研需要參閱病案時，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸還。（5）病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權(quán)利到臨床科室查詢未歸病案下落。（3）病案室將出院病案登記后交質(zhì)控室審修，質(zhì)控室審修完畢后送回病案室，交接時須辦理簽字手續(xù)。病案交接（1）凡出院病案，誚于患者出院后三天內(nèi)全部回收到病案室。病案編目（1）編目人員根據(jù)首頁上的診斷、手術(shù)名稱，寫上相應(yīng)的ICD編碼。（3）非醫(yī)教人員，不得查閱病案，進(jìn)修醫(yī)師查閱病案，須經(jīng)業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)。病案供應(yīng)（1）患者看門診需要參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。（6）外單位的檢索查詢，應(yīng)有衛(wèi)生局、公安局的介紹信，并做好登記，原件不得借出。住院病案原則上要永久保存。（3）保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。（2）住院病案不外借。按時收回出院病案，進(jìn)行整理、裝訂、核對。做好病案管理工作，保持清潔、整齊、通風(fēng)，防止霉?fàn)€、蟲蛀和火災(zāi)。負(fù)責(zé)病案的回收、裝訂、上架調(diào)閱、查證、檢索工作。病案管理工作制度一、適用范圍：病案的訂正、歸檔、借閱、登記、保存。用北京標(biāo)準(zhǔn)時間24小時方法、阿拉伯?dāng)?shù)字順序書寫表示，如19891219，9：20。凡做尸解者，應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病案。1死亡病歷應(yīng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成，要求保管好所有資料，不得丟失。轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室與“轉(zhuǎn)科記錄”（轉(zhuǎn)出記錄），轉(zhuǎn)入科室寫“轉(zhuǎn)入記錄”，外院轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患者辦理，主管醫(yī)師換班時要寫“交班記錄”，接班醫(yī)師寫“接班記錄”。病程日志應(yīng)詳細(xì)記載患者全部診治過程，危重或病情突然變化的病例應(yīng)隨時記錄，病情平穩(wěn)72小時后允許23天記錄1次病程日志；慢性患者允許5天（含休息日）記錄1次。實習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫的住院病歷，本院指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)審查修改并簽名。病歷具有法律效力，如有重要的修改處一定要簽名或蓋章，以示負(fù)責(zé)。在首頁翻頁特殊治療一欄處注明化療內(nèi)容。病歷和病歷首頁一律用中文書寫，疾病和手術(shù)分類名稱必須使用國際（ICD10和ICD9CM3）標(biāo)準(zhǔn)或國內(nèi)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)公布的命名填寫，對無中文譯名的公認(rèn)的綜合證，要寫英文全名。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間和病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃(有條件的醫(yī)院應(yīng)建立第五篇：病歷書寫制度病歷書寫制度病歷一律用藍(lán)墨或黑色鋼筆書寫，字跡要清楚端正，內(nèi)容要準(zhǔn)確完整，文字簡練，不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。1各種檢查回報單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單?？苾?nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。病程記錄—般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄。病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。如無實習(xí)醫(yī)師時則由住院醫(yī)師填寫病歷。書寫時力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求人院后24小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)力加填時間。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。(三)門診病歷的書寫要求：要簡明扼要。第四篇：病歷書寫制度(一)病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡煉、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼、醫(yī)師應(yīng)簽全名。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。,各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員,經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄,主治醫(yī)師審查簽字。,應(yīng)做詳細(xì)記錄。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次,重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄。(病程日志)