【正文】 差錯(cuò)或醫(yī)療事故后應(yīng)立即組織搶救，并報(bào)告業(yè)務(wù)院長(zhǎng)，對(duì)重大事故，做好善后工作。差錯(cuò)事故登記報(bào)告處理制度各科室內(nèi)均應(yīng)建立差錯(cuò)事故登記制度，建立差錯(cuò)事故及醫(yī)療服務(wù)投訴登記本。嚴(yán)格敷衍塞責(zé)、推諉扯皮、置之不理的現(xiàn)象發(fā)生。對(duì)咨詢(xún)和所辦事宜屬于自己職責(zé)范圍的，首問(wèn)責(zé)任人應(yīng)認(rèn)真解答，做到一次性解釋清楚，對(duì)能及時(shí)辦理的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)辦妥；對(duì)手續(xù)不全的，應(yīng)一次性告知有關(guān)事項(xiàng)。凡是接待來(lái)院就診人員及陪護(hù)人員的第一人為首問(wèn)責(zé)任人。首問(wèn)負(fù)責(zé)制是指最先受理病人或家屬咨詢(xún)的本院職工為第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)解答、引領(lǐng)、處理病人或家屬在醫(yī)院范圍內(nèi)提出的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、辦事程序以及尋醫(yī)問(wèn)藥等各類(lèi)問(wèn)題，為病 提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。每晨上班十五分鐘內(nèi)召開(kāi)，進(jìn)行交接班，聽(tīng)取值班人員匯報(bào)，解決醫(yī)療、護(hù)理以及管理工作中存在的主要問(wèn)題，布置當(dāng)日工作。門(mén)診例會(huì)：由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)主持，所有在門(mén)診工作人員參加，每月一次，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、工作人員的服務(wù)態(tài)度、急診搶救、病人就診以及門(mén)、急診管理等有關(guān)問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科工作。護(hù)理工作例會(huì)：由護(hù)士長(zhǎng)主持，全體護(hù)士參加。科周會(huì)：由科室主任主持，全科人員參加。會(huì) 議 制 度院周會(huì)：由院長(zhǎng)主持，副院長(zhǎng)、各科負(fù)責(zé)人及其他二層骨干參加。日頭及床邊交接內(nèi)容包括本班醫(yī)囑執(zhí)行情況，各種處置完成情況，昏迷、癱瘓、一級(jí)護(hù)理等危重病人有無(wú)褥瘡及基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，各種導(dǎo)管固定和引流情況等。七、中午班口頭及床邊交接，其他各班均要求書(shū)面、口頭、床邊交接。六、每晨集體交接班，由夜班護(hù)士宣讀晚夜班交班報(bào)告，護(hù)士長(zhǎng)交待有關(guān)事宜及進(jìn)行簡(jiǎn)單工作講評(píng)，時(shí)間不宜超過(guò)15分鐘。五、值班者必須在交班膽完成各項(xiàng)記錄及本班各項(xiàng)工作，處理好用過(guò)的物品。四、每班必須按時(shí)交接班，接班者必須提前15分鐘到科室閱讀交班報(bào)告，交接物品。三、嚴(yán)格按分級(jí)護(hù)理要求巡視病人，發(fā)現(xiàn)病情變化在職責(zé)范圍內(nèi)給予處置，并應(yīng)向值班醫(yī)生反映。二、當(dāng)班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和服從護(hù)士長(zhǎng)安排，堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確、及時(shí)進(jìn)行。護(hù)士長(zhǎng)在正常情況下不值晚夜班。八、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將病員情況重點(diǎn)報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交待危重病員情況及尚待處理的工作。七、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)。五、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理；對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查填寫(xiě)病歷，給予必要的醫(yī)療處置。四、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好交班工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，做好床前交接，填好交接班本并雙方簽名。三、值班醫(yī)師必須在上班前30分鐘到達(dá)科室。二、臨床科室設(shè)一線(xiàn)值班、二線(xiàn)值班。病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，病案室只提供所需病歷。四、不合格的控制未經(jīng)科主任、護(hù)士長(zhǎng)修改的病歷不能入庫(kù)。（3）質(zhì)控室堅(jiān)持每周進(jìn)行病歷或報(bào)告單質(zhì)量查房，每次查若干個(gè)科室，針對(duì)平常病歷書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問(wèn)和隨機(jī)抽查病歷（或圖片及報(bào)告單）形式，指出存在的病歷（報(bào)告）缺陷，指導(dǎo)科室人員病歷（報(bào)告）書(shū)寫(xiě)，以提高病歷質(zhì)量。質(zhì)控室將審修好的病歷定時(shí)定期送回病案室。法醫(yī)鑒定需用病案，憑司法部門(mén)公函，經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，交付押金50元，可摘錄或復(fù)制，當(dāng)日歸還。住院患者轉(zhuǎn)診需用病案睦，由主治醫(yī)師開(kāi)寫(xiě)診斷證明，摘錄治療過(guò)程，病案概不外借。進(jìn)修醫(yī)師查閱病案，憑科主任批準(zhǔn)證明，但不得借出病案室。（2）借閱病案凡丟失1份者，除沒(méi)收押金20元外，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。病案借閱（1）本院醫(yī)教人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研需要參閱病案時(shí)，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸還。（5）病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權(quán)利到臨床科室查詢(xún)未歸病案下落。（3）病案室將出院病案登記后交質(zhì)控室審修，質(zhì)控室審修完畢后送回病案室，交接時(shí)須辦理簽字手續(xù)。病案交接（1）凡出院病案，誚于患者出院后三天內(nèi)全部回收到病案室。病案編目（1）編目人員根據(jù)首頁(yè)上的診斷、手術(shù)名稱(chēng)，寫(xiě)上相應(yīng)的ICD編碼。（3）非醫(yī)教人員，不得查閱病案，進(jìn)修醫(yī)師查閱病案，須經(jīng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)。病案供應(yīng)（1）患者看門(mén)診需要參閱住院病案時(shí)，由門(mén)診醫(yī)師到病案室查閱。（6）外單位的檢索查詢(xún)，應(yīng)有衛(wèi)生局、公安局的介紹信，并做好登記，原件不得借出。住院病案原則上要永久保存。（3）保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。（2）住院病案不外借。按時(shí)收回出院病案，進(jìn)行整理、裝訂、核對(duì)。做好病案管理工作，保持清潔、整齊、通風(fēng)，防止霉?fàn)€、蟲(chóng)蛀和火災(zāi)。負(fù)責(zé)病案的回收、裝訂、上架調(diào)閱、查證、檢索工作。病案管理工作制度一、適用范圍：病案的訂正、歸檔、借閱、登記、保存。用北京標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間24小時(shí)方法、阿拉伯?dāng)?shù)字順序書(shū)寫(xiě)表示，如19891219，9：20。凡做尸解者，應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病案。1死亡病歷應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，要求保管好所有資料，不得丟失。轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室與“轉(zhuǎn)科記錄”（轉(zhuǎn)出記錄），轉(zhuǎn)入科室寫(xiě)“轉(zhuǎn)入記錄”，外院轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患者辦理，主管醫(yī)師換班時(shí)要寫(xiě)“交班記錄”，接班醫(yī)師寫(xiě)“接班記錄”。病程日志應(yīng)詳細(xì)記載患者全部診治過(guò)程，危重或病情突然變化的病例應(yīng)隨時(shí)記錄，病情平穩(wěn)72小時(shí)后允許23天記錄1次病程日志；慢性患者允許5天（含休息日）記錄1次。實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的住院病歷，本院指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)審查修改并簽名。病歷具有法律效力，如有重要的修改處一定要簽名或蓋章，以示負(fù)責(zé)。在首頁(yè)翻頁(yè)特殊治療一欄處注明化療內(nèi)容。病歷和病歷首頁(yè)一律用中文書(shū)寫(xiě)，疾病和手術(shù)分類(lèi)名稱(chēng)必須使用國(guó)際（ICD10和ICD9CM3）標(biāo)準(zhǔn)或國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)公布的命名填寫(xiě)，對(duì)無(wú)中文譯名的公認(rèn)的綜合證，要寫(xiě)英文全名。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間和病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃(有條件的醫(yī)院應(yīng)建立第四篇：病歷書(shū)寫(xiě)制度病歷書(shū)寫(xiě)制度病歷一律用藍(lán)墨或黑色鋼筆書(shū)寫(xiě)，字跡要清楚端正，內(nèi)容要準(zhǔn)確完整，文字簡(jiǎn)練，不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。1各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書(shū)亦應(yīng)附于病歷上。凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、