【正文】 歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)建立 隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫，主治醫(yī)師審查簽字。⑿各種檢查回報(bào)單位應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷 證明書(shū)亦應(yīng)附于病歷上。⑾凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書(shū)寫較為 詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。⑽凡移交病員均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。請(qǐng) 他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫記錄并簽字。病程 記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出 同意或修改意見(jiàn)并簽字。凡施 行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。⑹病員入院后，必須 24 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措 施，并記于病程記錄內(nèi)。⑷若病房設(shè)有實(shí)習(xí)醫(yī)師，可由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫，由帶教住院醫(yī) 師審查簽字認(rèn)可負(fù)責(zé)，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師則須書(shū)寫首次病程記錄。⑵書(shū)寫時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后 24 小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。診斷、手術(shù)應(yīng)按照基本和手術(shù)分類名稱填寫。各科的病歷書(shū)寫，必須嚴(yán)格地按照衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)管理局下達(dá)的《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書(shū)寫基本規(guī)范》所規(guī) 定的要求和內(nèi)容書(shū)寫。醫(yī)師簽名要簽全名，且簽名要工整、清晰可辨。病情危重需緊急手術(shù)，而家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)不在時(shí)，應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)，并報(bào)請(qǐng)值班院領(lǐng)導(dǎo)復(fù)核審批。疑難重癥及新開(kāi)展重大手術(shù)，應(yīng)由科主任或正、副主任醫(yī)師主持召開(kāi)有業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)、有關(guān)科室的主任和護(hù)士長(zhǎng)等人員參加的術(shù)前討論會(huì)，并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。一、二類手術(shù)由主治醫(yī)師審批，三、四類手術(shù)由科主任或正、副主任醫(yī)師審批。正、副主任醫(yī)師：親自參加或指導(dǎo)主治醫(yī)師完成三、四類手術(shù)，示范操作一、二類手術(shù)；監(jiān)督、檢查下級(jí)醫(yī)師的手術(shù)操作，保證手術(shù)質(zhì)量。主治醫(yī)師：任職在3年以下者可擔(dān)任二類手術(shù)的術(shù)者或者在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下?lián)尾糠秩愂中g(shù)的術(shù)者。二、各級(jí)醫(yī)師參加手術(shù)類別的規(guī)定。四類手術(shù)：為本科應(yīng)用國(guó)內(nèi)外科研成果新開(kāi)展的大型手術(shù)，或經(jīng)科學(xué)試驗(yàn)及鑒定的自行設(shè)計(jì)的大型手術(shù)。二類手術(shù)：為本科普通常見(jiàn)的中型手術(shù)。對(duì)責(zé)任人及科室的行政處分和經(jīng)濟(jì)處罰按上級(jí)主管部門及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。六、醫(yī)療事故爭(zhēng)議發(fā)生后，醫(yī)患雙方可以協(xié)商解決，并在1周內(nèi)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告；不愿協(xié)商或協(xié)商不成，1年內(nèi)可向衛(wèi)生行政部門提出處理申請(qǐng)，也可向法院提起民事訴訟。若有異議，病人或家屬可向上一級(jí)事故鑒定委員會(huì)提出鑒定復(fù)議。四、發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)事故及糾紛，在未調(diào)查清楚之前，個(gè)人不準(zhǔn)隨意答復(fù)病人家屬提出的問(wèn)題?？剖覍⒂懻摻Y(jié)果及處理意見(jiàn)報(bào)醫(yī)務(wù)科。三、發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)事故，應(yīng)當(dāng)根據(jù)情況及時(shí)采取有效的診療措施，防止或減輕對(duì)患者身體健康的損害。輸注服藥及器械引起者，醫(yī)患雙方共同對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物進(jìn)行封存保留，以備檢驗(yàn)。應(yīng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下共同封存和啟封原始病歷資料及有關(guān)記錄，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱藏、銷毀、搶奪。醫(yī)療事故及糾紛處理制度一、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)務(wù)院及省衛(wèi)生廳頒布的《醫(yī)療事故處理辦法》，對(duì)醫(yī)療事故的確立、等級(jí)進(jìn)行認(rèn)定，確保病人及醫(yī)護(hù)人員的合法權(quán)益不受侵犯。必須嚴(yán)格遵守保護(hù)性醫(yī)療措施。七、情況檢查清楚后，由院、科向家屬、單位做詳細(xì)說(shuō)明。如拒絕和拖延尸檢而影響對(duì)死因的判斷，由拒絕和拖延一方負(fù)責(zé)。五、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部在組織調(diào)查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛過(guò)程中，應(yīng)有專人保管有關(guān)病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失，違者按情節(jié)輕重予以嚴(yán)處理。四、差錯(cuò)、事故發(fā)生后，醫(yī)務(wù)科護(hù)理部及其它有關(guān)部門，要認(rèn)真調(diào)查事發(fā)的詳細(xì)經(jīng)過(guò)，并必須于當(dāng)班或當(dāng)時(shí)完成調(diào)查經(jīng)過(guò)（含討論），盡快做出準(zhǔn)確的科學(xué)結(jié)論。當(dāng)事人及所在科室應(yīng)主動(dòng)填寫差錯(cuò)登記表或醫(yī)療事故登記表。發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或醫(yī)療事故后，應(yīng)立即組織搶救，并報(bào)告醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)。二、凡發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故或可能是醫(yī)療差錯(cuò)、事故的事件，當(dāng)事人應(yīng)立即向本科室負(fù)責(zé)人報(bào)告。醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記報(bào)告處理制度一、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及醫(yī)療、醫(yī)技科室都應(yīng)建立醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記、討論報(bào)告制度。五、凡受過(guò)警告以上處分者，取消當(dāng)一天和尚撞一天鐘年評(píng)優(yōu)選先的資格，一年內(nèi)兩次以上者將連續(xù)兩年沒(méi)有晉級(jí)、晉升及評(píng)優(yōu)選先的資格，延聘、返聘人員予以解聘。⑤、醫(yī)療糾紛：予以口頭或通報(bào)批評(píng)。③、三級(jí)醫(yī)療事故：給予警告處分，扣發(fā)半年獎(jiǎng)金。嚴(yán)肅處理責(zé)任性事故的主要責(zé)任者，具體處罰規(guī)定如下： ①、一級(jí)醫(yī)療事故：給予記過(guò)處分，停發(fā)全年獎(jiǎng)金，降低一級(jí)別職稱，職稱恢復(fù)時(shí)間將根據(jù)具體表現(xiàn)而定，但一般不低于一年。嚴(yán)格劃分責(zé)任，根據(jù)具體情況，不同人員應(yīng)負(fù)擔(dān)不同責(zé)任，不能把責(zé)任讓集體負(fù)擔(dān)。二、鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展新技術(shù)項(xiàng)目，凡在正常醫(yī)療活動(dòng)中，有較強(qiáng)的責(zé)任心，但由于不可預(yù)料的情況所造成的醫(yī)療事故，醫(yī)院不追究當(dāng)事人的責(zé)任，但應(yīng)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，杜絕類似事情發(fā)生。為保證醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故及糾紛的發(fā)生，醫(yī)院對(duì)科室實(shí)行醫(yī)療安全獎(jiǎng)懲制度。樹(shù)立良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，不斷改善服務(wù)態(tài)度。四、堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制度，不準(zhǔn)借故推諉和拒收病人。對(duì)新病人、術(shù)后病人及危重病人加強(qiáng)巡視，精心護(hù)理，及時(shí)處理。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)審批權(quán)限，根據(jù)各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍安排手術(shù)。對(duì)違章者視其情節(jié)及后果給予相應(yīng)的懲處。八、值班醫(yī)師根據(jù)情況適當(dāng)補(bǔ)休，但應(yīng)先處理好所分管的病人，不得影響病人的診治。如有要事確需離開(kāi)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向，并及時(shí)還回。六、值班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，夜間必須在值班室留宿，不得擅自離崗。四、值班醫(yī)師應(yīng)對(duì)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病人臨時(shí)情況進(jìn)行處理，對(duì)急診入院病人及時(shí)檢查并書(shū)寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。交接下來(lái)班時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)巡視病室，了解危重病情況，做好床前交接。值班、交接班制度一、各科室在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨(dú)或聯(lián)合值。四、死亡病例討論的重點(diǎn)是：診斷意見(jiàn)、死亡原因分析、搶救措施、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、國(guó)內(nèi)外對(duì)本病診治上的先進(jìn)成果和方法等。經(jīng)治醫(yī)師須將討論情況詳細(xì)記載于病歷內(nèi)。尸檢病例，等病理報(bào)告后進(jìn)行，但不遲于兩周。急診手術(shù)來(lái)不及書(shū)寫術(shù)前討論記錄，可在術(shù)后記錄中寫明術(shù)前情況、術(shù)前診斷和手術(shù)指征等。四、參加術(shù)前討論人員要認(rèn)真討論下列內(nèi)容：術(shù)前診斷、手術(shù)指征及禁忌癥、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)步驟、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及時(shí)性處理辦法。新開(kāi)展的手術(shù)及特殊手術(shù)須請(qǐng)醫(yī)務(wù)科參加，必要時(shí)請(qǐng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)參加。術(shù)前討論制度一、凡屬下列情況，必須進(jìn)行術(shù)前討論：手術(shù)分類中屬三類以上的手術(shù)；預(yù)計(jì)術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù)；患者病情較重、較復(fù)雜的手術(shù)；合并其它重要疾病患者的手術(shù)；高齡患者及有其它特殊情況者的手術(shù)；可致殘或重要臟器切除的手術(shù)；新開(kāi)展的手術(shù)；探查性手術(shù)；急診手術(shù)可根據(jù)其具體情況進(jìn)行討論。五、病例討論結(jié)束時(shí)主持人作總結(jié)。三、經(jīng)治醫(yī)師在病例討論前要做好準(zhǔn)備工作，整理有關(guān)資料；討論時(shí)要報(bào)告病歷，提出有關(guān)診斷、治療等方面的困難和問(wèn)題。疑難病例討論制度一、凡遇疑難病例（指病情較重或危重，但診斷不明確或治療難度較大、效果差的病人等）必須及時(shí)進(jìn)行討論。對(duì)復(fù)雜多科性疑難病例，有關(guān)科室應(yīng)協(xié)商配合，協(xié)同診治處理。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。會(huì)診一般由申請(qǐng)科主任或醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)主持，特殊會(huì)診可由分管院長(zhǎng)主持，必要時(shí)也可攜帶病歷陪同病人到院外會(huì)診。確因搶救、手術(shù)等不能前去會(huì)診，應(yīng)向邀請(qǐng)科室說(shuō)明情況。四、院內(nèi)會(huì)診：對(duì)危重、疑難、重大手術(shù)等病例要進(jìn)行院內(nèi)會(huì)診，由科主任或正、副主任醫(yī)師提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，商定會(huì)診時(shí)間，并通知有關(guān)科室參加，一般由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。如遇不能解決的問(wèn)題，再請(qǐng)其他?？漆t(yī)師會(huì)診。如未注明被邀請(qǐng)醫(yī)師，會(huì)診科室應(yīng)指派當(dāng)天在職班的最高年資的專科醫(yī)師前去會(huì)診。二、科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。上級(jí)醫(yī)師查房批示應(yīng)及時(shí)執(zhí)行。五、有教學(xué)學(xué)習(xí)的科室每周進(jìn)行一次教學(xué)查房或黃昏巡視，由住院醫(yī)師以上人員查房，實(shí)習(xí)同學(xué)參加，按教學(xué)實(shí)習(xí)要求進(jìn)行。尤其對(duì)新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取醫(yī)師和護(hù)士的反應(yīng)；傾聽(tīng)病人的陳述；了解病人病情變化并征求對(duì)飲食生活的意見(jiàn)；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤記錄；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出院轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。四、查房?jī)?nèi)容：科主任、主任醫(yī)師查房：要解決疑難病例的診治；審查對(duì)新入院、危重病人的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理意見(jiàn)；進(jìn)行必要的診治分析和教學(xué)講解。經(jīng)治住院醫(yī)師報(bào)告簡(jiǎn)要病歷和當(dāng)前病情并提出需要解決的問(wèn)題。三、查房前醫(yī)護(hù)人員做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告、所需用的檢查器械等。科主任查房每周1—2次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般