大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院病歷書寫管理使用制度-在線瀏覽
2025-04-04 23:27本頁面
【正文】 料等。 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 （ 2） 復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間 、 科別、主訴、病史、必要的體 格檢查和輔助檢查結(jié)果、 診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。對收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。 3 住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 （ 1）入院記錄 、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后 24 小時內(nèi)完成； （ 2） 24 小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24 小時 內(nèi) 完成； （ 3） 24 小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 24 小時內(nèi)完成。 病程記錄的要求及內(nèi)容： （ 1）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值 班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院 8 小時內(nèi)完成。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷 依據(jù)，鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。由醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少 1 次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病情 穩(wěn)定的患者， 至少 3 天記錄一次病程記錄。 （ 3）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查 房 時對患者病情 、 證 候 、 診斷 、 鑒別診斷 、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。內(nèi)容包括 查房醫(yī)師的姓名 、專業(yè)技術(shù)職務(wù) 、 補充的病史和體征 、 診斷依據(jù)與鑒別 診斷 的分析及診療計劃等。科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格醫(yī)師查房的記錄應(yīng)于患者入院 72 小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括 查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。 內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名 、 專業(yè)技術(shù)職務(wù) 、 討論意見等。交 （ 接 ） 班記錄的內(nèi)容包括入院日期 、 交班或接班日期 、 患者姓名、性別 、 年齡 、 主 訴 、 入院情況 、 入院診斷 、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。 轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況下除外 ） ；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師 于 患者轉(zhuǎn)入后 24 小時 內(nèi) 完成。 （ 7） 階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)生每月所作病情及診療情況的總結(jié)。交（接） 5 班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。內(nèi)容包括病情變化情況 、 搶救時間及措施 、 參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。 （ 9）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況 、 申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。 （ 10）術(shù)前 小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。 (11)術(shù)前討論記錄 是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中 可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施等進行討論的記錄。 （ 12）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。 (13)手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般 情況、 手術(shù)經(jīng)過 、 術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)后 24 小時內(nèi)完成。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般 項目（患者姓名 、 性別 、 科別 、病房 、 床位號 、 住院病歷號 、 或病案號 ）、 手術(shù)日期 、 術(shù)前診斷 、 術(shù)中診斷 、 手術(shù)名稱 、手術(shù)者 及助手姓名 、 麻醉方
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