大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院病歷書寫管理使用制度-閱讀頁
2025-02-19 23:27本頁面
【正文】 法 、 手術(shù)經(jīng)過 、 術(shù)中出現(xiàn) 的情況及處理等。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名 、住院病歷號 、 手術(shù)日期 、 手術(shù)名稱 、 術(shù)中護(hù)理情況 、 所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對 、 巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。內(nèi)容包括手術(shù)時間 、 術(shù)中診斷、 麻醉方式 、 手術(shù)方式 、 手術(shù)簡要經(jīng)過 、 術(shù)后處理措施 、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。內(nèi)容包括術(shù)前診斷 、 手術(shù)名稱 、 術(shù)中或術(shù)后可能 出現(xiàn)的并發(fā)癥 、 手術(shù)風(fēng)險 、 患者簽名 、 醫(yī)師簽名等。 特殊檢查 、 特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查 、 特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查 、 特殊 治療的相關(guān)情況，并由患者簽署 同意檢查 、 治療的醫(yī)學(xué)文書。 出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后 24 小時內(nèi)完成。 死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過 的 記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后 24 小時內(nèi)完成。記錄 死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。內(nèi)容包括討論日期 、主持人及參加人員姓名 、 專業(yè)技術(shù)職務(wù) 、 討論意見等。 醫(yī)囑內(nèi)容及起始 、 停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。 醫(yī)囑不得涂改。 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí) 補(bǔ)記醫(yī)囑。 長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名 、 科別 、 住院病歷號 、 頁碼 、 起始日期和時間 、 長期醫(yī)囑內(nèi)容 、 停止日期和時間 、 醫(yī)師簽名 、 執(zhí)行時間、 執(zhí)行護(hù)士簽名。 1輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項(xiàng) 檢驗(yàn) 檢查結(jié)果的記錄。 1 體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。 1 護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。內(nèi)容包括患者姓名 、 科別 、 住院病歷號 、 床 位號 、 頁碼 、 記錄日期 和時間 、 病 8 情觀察情況 、 護(hù)理措施和效果 、 護(hù)士簽名等。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 9 病 歷 管 理 （一）住院病歷在病員出院 48 小時內(nèi)，由經(jīng)治醫(yī)師整理，完善所有的病歷資料， 7日內(nèi) 經(jīng) 上級醫(yī)師及科主任審核簽字后，上交醫(yī)院病案 室 歸檔保存。 （三）除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其 他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還， 不得復(fù)印 、 不得帶走 、 不得泄漏患者隱私。 （六）患者住院期間，其住院病歷由所在 病區(qū) 負(fù)責(zé) 集中 、 統(tǒng)一保管。 （八）住院病歷在病區(qū)期間，如因科室管理不當(dāng)， 而 誘發(fā)的醫(yī)療糾紛，其造成的損失由科室承擔(dān)，并追究相關(guān)人員的責(zé)任。 （二） 醫(yī)務(wù)科 安排 專職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請。合同或者法律另有規(guī)定的除外。 （四）病案室可以為申請人復(fù)印或復(fù)制的病歷資料 包括：住院病歷中的住院志（即 11 入院記錄） 、 體溫單 、 醫(yī)囑單 、 化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報告） 、 醫(yī)學(xué)影像檢查資料 、 特殊檢查（治療）同意書 、 手術(shù)同意書 、 手術(shù)及麻醉記錄單 、 病理報告、護(hù)理記錄、出院記錄，患者 及家屬或委托代理人，可根據(jù)自己的需要在上述可復(fù)印的資料中選擇部分項(xiàng)目復(fù)印。 （六） 醫(yī)務(wù)科、病案室受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請后，由醫(yī)務(wù)科通知病案室，將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料在規(guī)定時間內(nèi)送至指定地點(diǎn)（嚴(yán)禁其他人員攜帶），并在申請人在場的情況下復(fù)印或者復(fù)制。 （ 七 ） 醫(yī)務(wù)科復(fù) 印或者復(fù)制病歷資料，可以按照物價局規(guī)定收取病歷提取復(fù)印費(fèi)。封存的病歷由醫(yī)務(wù)科或者病案 室 保管，封存的病歷可以是復(fù)印件
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