大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院病歷書寫管理使用制度-展示頁
2025-02-11 23:27本頁面
【正文】 寫一份完整 入院記錄 ，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位 或住所 、 主訴 、 現(xiàn)病史 、 既往史 、 個人史 、 婚育史、 女病人月經(jīng)史、生育史、 家族史、 體格檢查、?？铺厥馇闆r、 輔助檢查 、初步診斷等，由醫(yī)師書寫簽字。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、 24 小時內(nèi)入 出 院記錄、 24 小時 內(nèi) 入院死亡記錄。 （三）住院病歷的書寫要求及內(nèi)容： 住院病 歷內(nèi)容包括住院病案首頁 、 住院 志 、 體溫單 、 醫(yī)囑單 、 化驗單（檢驗報告） 、 醫(yī)學(xué)影像檢查資料 、 特殊檢查（治療）同意書 、 手術(shù)同意書、 麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù) 護(hù)理記錄 單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄 (死亡記錄 )、病程 記錄（ 含 搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄 、死亡病例討論記錄等。 搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。 (3)、 急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 （ 1）初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征 和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng) 包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住 址、藥物過敏史等項目?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字； 患者 因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的 ， 由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬 、 關(guān)系人無法 2 及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證施治的原則。 因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯 字上，不得采用刮 、 粘 、 涂等方 法掩蓋或去除原來的字跡。中醫(yī)術(shù)語的使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。 1 大通鄉(xiāng)衛(wèi)生 院 病歷書寫 、 管理 、 使用 制度 病 歷 書 寫 （一）病歷書寫基本要求 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確 、及時、完整 。 住院病歷書寫應(yīng)當(dāng) 使用藍(lán)黑墨水 、 碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀 、體征 、 疾病名稱等可以使用外文。 病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。 實習(xí)醫(yī)務(wù)人員 、 試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本 醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法 執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員 審閱 、 修改并簽名。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名 ，并保持 原記錄清楚 、 可辨。 病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與 癥 候診斷。 對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通告患者近親屬，由患者近親屬簽 署同意書，并及時記錄。 (二 )門 (急 )診病歷書寫要求 : 門 （ 急 ） 診病歷書寫內(nèi)容包括門診病歷首頁、病歷記錄、化驗單（檢驗報告），醫(yī)學(xué)影像檢查資
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