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正文內(nèi)容

大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院病歷書寫管理使用制度(參考版)

2025-02-03 23:27本頁面
  

【正文】 。 ( 八 ) 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時,醫(yī)務(wù)科在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄 、 疑難病例討論記錄 、 上級醫(yī)師查房記錄 、 會診意見 、 病程記錄等。復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后,由醫(yī)務(wù)科加蓋證明印章(未加蓋醫(yī)院證明印章的復(fù)印、復(fù)制病歷,則視為無效,醫(yī)院不承擔(dān)相關(guān)的法律責(zé)任)。 (五) 醫(yī)務(wù)科、病案室受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請后 ,應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。 (三)公安 、 司法機關(guān)因辦理案件,需要查閱 、 復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安 、 司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。受理申請時,應(yīng)當(dāng)要求 申請人按照 下列 要求提供有關(guān)完整 、 真實的證明材料: 申請人為患者本人的,應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明; 申請人 為患者代理人的,應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明 、 申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料; 申請人為死亡患者近親屬的,應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明 、 申請人是 死亡患者近親屬的法定證明材料; 申請人為死亡患者近親屬代理人的,應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明 、 死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明,死亡患者 與其近親屬關(guān)系的法定證明材料,申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料; 申請人為保險機構(gòu)的,應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件,承辦人員的有效身份證明,患者 本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡 的,應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件,承辦人員的有效身份證明,死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。 10 病歷查閱 、 復(fù)印 、 復(fù)制管理 制度 (一)醫(yī)務(wù)科 、 病案室應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料申請: 患者本人或其代理人 ; 死亡患者近親屬或其代理人; 保險機構(gòu)。 (七)住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印 、 復(fù)制等需要帶離病區(qū)時,應(yīng)當(dāng)由病區(qū) 指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管(但必需按病歷查閱 、 復(fù)印 、 復(fù)制的程序?qū)徟? (五)建立住院病歷編號制度,住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼。 (四)因 科研 、 教學(xué)需要查閱病歷 的,需經(jīng)患者就診醫(yī)療機構(gòu)的有關(guān)部門同意后查閱。 (二)嚴(yán)格病歷管理,嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。 采取中醫(yī)護(hù)理措施 應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)辨證施護(hù)。內(nèi)容包括患者姓名 、 科別、住院病歷號、床位號、頁碼、記錄時間、出入液量 、 體溫 、 脈搏 、 哹吸、 血壓等病情觀察 、 護(hù)理措施和效果 、 護(hù)士簽名等。 危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。 一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑 和病情對一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容 包括患者姓名 、 科室 、 床號 、 入院日期 、 住院病歷號、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、 檢查結(jié)果 、 報告日期 、報告人員簽名或印章等。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括 醫(yī)囑時間 、 臨時醫(yī)囑內(nèi)容 、 醫(yī)師簽名 、 執(zhí)行時間 、 執(zhí)行護(hù)士簽名等。 醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。因搶救急?;颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時,護(hù)士應(yīng)當(dāng) 復(fù)誦一遍。需要取消時,應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、 清楚,每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容,并注明下達(dá)時間,應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
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