大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院病歷書寫管理使用制度-資料下載頁
2025-01-30 23:27本頁面
【導讀】通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明?；颊卟痪邆渫耆袷?。行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。階段小結的內(nèi)容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院
【正文】 擅自查閱患者的病歷。 （四）因 科研 、 教學需要查閱病歷 的，需經(jīng)患者就診醫(yī)療機構的有關部門同意后查閱。閱后應當立即歸還， 不得復印 、 不得帶走 、 不得泄漏患者隱私。 （五）建立住院病歷編號制度，住院病歷應當標注頁碼。 （六）患者住院期間，其住院病歷由所在 病區(qū) 負責 集中 、 統(tǒng)一保管。 （七）住院病歷因醫(yī)療活動或復印 、 復制等需要帶離病區(qū)時，應當由病區(qū) 指定專門人員負責攜帶和保管（但必需按病歷查閱 、 復印 、 復制的程序?qū)徟? （八）住院病歷在病區(qū)期間，如因科室管理不當， 而 誘發(fā)的醫(yī)療糾紛，其造成的損失由科室承擔，并追究相關人員的責任。 10 病歷查閱 、 復印 、 復制管理 制度 （一）醫(yī)務科 、 病案室應當受理下列人員和機構復印或復制病歷資料申請： 患者本人或其代理人 ； 死亡患者近親屬或其代理人； 保險機構。 （二） 醫(yī)務科 安排 專職人員負責受理復印或者復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求 申請人按照 下列 要求提供有關完整 、 真實的證明材料： 申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明； 申請人 為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明 、 申請人與患者代理關系的法定證明材料； 申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明 、 申請人是 死亡患者近親屬的法定證明材料； 申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明 、 死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者 與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料； 申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者 本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡 的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。 （三）公安 、 司法機關因辦理案件，需要查閱 、 復印或者復制病歷資料的，醫(yī)療機構應當在公安 、 司法機關出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助。 （四）病案室可以為申請人復印或復制的病歷資料 包括：住院病歷中的住院志（即 11 入院記錄） 、 體溫單 、 醫(yī)囑單 、 化驗單（檢驗報告） 、 醫(yī)學影像檢查資料 、 特殊檢查（治療）同意書 、 手術同意書 、 手術及麻醉記錄單 、 病理報告、護理記錄、出院記錄，患者 及家屬或委托代理人，可根據(jù)自己的需要在上述可復印的資料中選擇部分項目復印。 （五） 醫(yī)務科、病案室受理復印或者復制病歷資料申請后 ,應當在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。 （六） 醫(yī)務科、病案室受理復印或者復制病歷資料申請后，由醫(yī)務科通知病案室，將需要復印或者復制的病歷資料在規(guī)定時間內(nèi)送至指定地點（嚴禁其他人員攜帶），并在申請人在場的情況下復印或者復制。復印或者復制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，由醫(yī)務科加蓋證明印章（未加蓋醫(yī)院證明印章的復印、復制病歷，則視為無效，醫(yī)院不承擔相關的法律責任）。 （ 七 ） 醫(yī)務科復 印或者復制病歷資料，可以按照物價局規(guī)定收取病歷提取復印費。 （ 八 ） 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)務科在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄 、 疑難病例討論記錄 、 上級醫(yī)師查房記錄 、 會診意見 、 病程記錄等。封存的病歷由醫(yī)務科或者病案 室 保管，封存的病歷可以是復印件。
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