【正文】 師或住院醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷書寫。對(duì)入院不足24小時(shí)的患者，可只書寫24小時(shí)出入院記錄，但病程記錄應(yīng)詳細(xì)記錄主訴、入院時(shí)情況、查體、入院診斷、診治經(jīng)過、出院的理由以及患者或家屬的簽字。入院不足24小時(shí)死亡的患者，可只書寫24小時(shí)死亡記錄，但病程記錄必須詳細(xì)記錄主訴、入院時(shí)情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷。急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要及時(shí)書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成病歷。見習(xí)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫的病歷由本院住院醫(yī)師修改、補(bǔ)充以及審閱簽字。病房無(wú)住院醫(yī)師時(shí)，則由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)修改、補(bǔ)充和審閱簽字。低年資住院醫(yī)師(畢業(yè)工作兩年內(nèi))書寫的病歷，由主治醫(yī)師修改和審閱。上級(jí)醫(yī)師修改過多或書寫不合格者應(yīng)重寫。住院時(shí)間過長(zhǎng)的患者，每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。階段小結(jié)原則上由進(jìn)修醫(yī)師或住院醫(yī)師按有關(guān)格式書寫，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)審閱。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。醫(yī)師變更時(shí)，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時(shí)完成接班記錄。患者轉(zhuǎn)科時(shí)，由轉(zhuǎn)出病房醫(yī)師及時(shí)書寫轉(zhuǎn)科記錄，接收病房醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成接收記錄。轉(zhuǎn)科患者屬危重患者者，應(yīng)及時(shí)完成接收記錄。凡手術(shù)結(jié)束后轉(zhuǎn)入ICU者，ICU經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)記錄術(shù)后情況。在ICU治療24小時(shí)以上患者轉(zhuǎn)科時(shí)，應(yīng)書寫轉(zhuǎn)科記錄。(二)病程記錄書寫要求凡下了病危通知的患者，每日均應(yīng)有記錄；危重患者或病情變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄，對(duì)病重患者至少2天記錄一次，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次，對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次。患者入院當(dāng)天由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄。其書寫內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷及必要的鑒別診斷以及診療意見。日常病程記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或住院醫(yī)師書寫。記錄內(nèi)容包括：1)上級(jí)醫(yī)師對(duì)診斷和鑒別診斷的分析，當(dāng)前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見。2)患者病情發(fā)展或變化(主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果)。3)與治療和預(yù)后有關(guān)的重要化驗(yàn)結(jié)果和特檢報(bào)告，應(yīng)有確切的記錄。4)重要治療的名稱、方法、療效以及反應(yīng)重要醫(yī)囑的修改及理由的記錄。5)凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由。6)胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切開等各種診療操作經(jīng)過均按統(tǒng)一格式記錄書寫。7)胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡；膀胱鏡、肝穿刺等重要操作后，均應(yīng)有術(shù)后情況記錄。8)患者以及其委托人(代理人)拒絕治療或檢查，應(yīng)有相關(guān)的記錄，并說(shuō)明拒絕的理由以及患者或其委托人(代理人)的簽字。9)患者死亡后，其委托人(代理人)拒絕尸解，應(yīng)有相關(guān)記錄。10)與患者委托人(代理人)交談的主要內(nèi)容以及對(duì)其交待的特殊事項(xiàng)應(yīng)有記錄；手術(shù)患者應(yīng)有與其委托人談話主要內(nèi)容的記錄。11)手術(shù)患者術(shù)中改變麻醉方式、手術(shù)方式和臨時(shí)決定摘除器官應(yīng)有委托代理人同意的記錄和簽字。12)患者出院當(dāng)日應(yīng)有記錄，重點(diǎn)記錄患者出院時(shí)的情況。13)自動(dòng)出院者，應(yīng)記錄注明，并有患者委托代理人的簽名。新入院患者兩天內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行首次查房。3天內(nèi)應(yīng)完成三級(jí)醫(yī)師查房記錄，查房記錄重點(diǎn)記錄主治醫(yī)師對(duì)診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù)，對(duì)依據(jù)少而屬推測(cè)性或臆想性的診斷分析，一律不作記載。凡記錄上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容時(shí)，均應(yīng)注明查房醫(yī)師的職稱。上級(jí)醫(yī)師查房后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)檢查審閱記錄是否完整、準(zhǔn)確并簽字。凡實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的記錄必須由上級(jí)醫(yī)師審閱簽字。患者住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時(shí)，按《會(huì)診制度》規(guī)定進(jìn)行會(huì)診，同時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診記錄。大查房和多科會(huì)診時(shí)，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書寫大查房記錄和多科會(huì)診記錄。記錄中，一律不記錄每個(gè)發(fā)言醫(yī)師的分析，而只記錄較統(tǒng)一的總結(jié)性診斷和診療措施意見。凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級(jí)醫(yī)師的查房記錄。記錄時(shí)，應(yīng)寫出查房醫(yī)師的姓名和相應(yīng)職稱。危重患者搶救記錄必須反映出整個(gè)搶救過程，包括：上級(jí)醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸等。1在實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師按有關(guān)法律法規(guī)征詢患者委托代理人意見后，決定是否告之患者本人。其決定意見應(yīng)當(dāng)及時(shí)記錄，并有患方委托代理人簽名認(rèn)可。(三)專項(xiàng)記錄書寫要求手術(shù)患者必須填寫“手術(shù)同意書”，急診手術(shù)患者可不書寫術(shù)前討論，但術(shù)前必須有中級(jí)職稱以上醫(yī)師查看患者的分析、診斷以及需施行手術(shù)治療指示的記錄。外科手術(shù)患者均由麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄。在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，手術(shù)醫(yī)師必須完成手術(shù)記錄，同時(shí)應(yīng)有主刀醫(yī)師的簽名。患者死亡后，由經(jīng)治醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)，按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄，并在一周內(nèi)完成死亡討論和死亡討論記錄。患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成出院記錄。病歷首頁(yè)一律由經(jīng)治醫(yī)師按要求負(fù)責(zé)填寫，主治醫(yī)師簽審。首頁(yè)的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見為準(zhǔn)。病歷首頁(yè)疾病的治愈、好轉(zhuǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)，一律按照衛(wèi)生部《病種質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》填寫，危重患者搶救成功標(biāo)準(zhǔn)按照《急癥搶救標(biāo)準(zhǔn)和搶救成功標(biāo)準(zhǔn)》填寫。每例出院患者，必須按有關(guān)文件要求填寫《醫(yī)院感染個(gè)案登記表》。(四)護(hù)理記錄書寫要求護(hù)理記錄按要求進(jìn)行書寫。(五)醫(yī)患合同書寫要求 在簽署各種醫(yī)患合同時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者、患者法定代理人或委托人告之簽署該種醫(yī)患合同的目的、內(nèi)容以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，并就這些問題與患方進(jìn)行溝通。各種醫(yī)患合同中，凡需患者填寫的內(nèi)容必須由患者簽署；需其法定代理人或委托人填寫的，則由其法定代理人或委托人簽署。具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能完成簽署者，可由他人代寫，但患者必須用右手食指在其名字處按紅色印記。不具備完全民事行為能力的患者，則由其法定代理人或近親屬簽署有關(guān)醫(yī)患合同。患方簽署醫(yī)患合同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在當(dāng)天病程記錄中，如實(shí)記錄拒簽時(shí)間、合同名稱及其理由。各種醫(yī)患合同中各項(xiàng)內(nèi)容，必須填寫完整、準(zhǔn)確。(六)檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單書寫要求各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單必須填寫該種報(bào)告單的名稱、受檢人的姓名、性別、年齡、病室、床號(hào)、住院號(hào)以及報(bào)告單編號(hào)。報(bào)告項(xiàng)目應(yīng)與送檢或申請(qǐng)檢查項(xiàng)目一致。檢驗(yàn)報(bào)告單要填寫具體的量化或定性數(shù)據(jù)或數(shù)值，同時(shí)應(yīng)有參考值。檢驗(yàn)報(bào)告單除有報(bào)告人簽名外，應(yīng)有審核人簽名或印章。各種報(bào)告單字跡要清楚，字句通順，書寫無(wú)涂改。影像學(xué)和病理學(xué)報(bào)告結(jié)果如證據(jù)不足，原則上不報(bào)告疾病診斷，但影像和組織細(xì)胞形態(tài)學(xué)具有特異性者除外。凡醫(yī)技輔助科室的報(bào)告單上，不得使用“建議進(jìn)一步做XX檢查”之類的語(yǔ)言，并嚴(yán)禁書寫“此改變可能系XX損害”等推論性語(yǔ)言。所有檢查資料和報(bào)告結(jié)果應(yīng)有存檔，并妥善保存。進(jìn)修醫(yī)師和低職稱醫(yī)師不能單獨(dú)出報(bào)告，其簽署報(bào)告結(jié)果必須有上級(jí)醫(yī)師復(fù)核簽字。凡計(jì)算機(jī)打印的各種報(bào)告單，必須有報(bào)告人親筆簽字。Ⅱ、病歷管理制度(一)病歷保管管理患者住院期間，病歷由病房負(fù)責(zé)保管。患者離院后，病歷由病案科負(fù)責(zé)集中統(tǒng)一保管。住院期間發(fā)生醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議時(shí)，復(fù)印件由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)保管。若發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，糾紛患者病歷由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)保管。病案科必須按檔案管理規(guī)定妥善保管病歷，并做好防盜、防火及防水工作，確保病歷安全。各病歷保管單位應(yīng)采取嚴(yán)密保護(hù)措施，嚴(yán)防病案丟失。如病歷發(fā)生丟失或患方搶奪情況，病歷保管單位應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)科和保衛(wèi)科報(bào)告?zhèn)浒?。?yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷毀病歷。(二)病歷歸檔管理患者出院后，一般出院病歷3天內(nèi)，死亡病歷7天內(nèi)歸檔。病案科收集人員到病房收集歸檔病歷時(shí)，應(yīng)與各臨床科室病歷管理人員認(rèn)真清理核對(duì)后當(dāng)面簽收。病案科內(nèi)部各組交接病歷時(shí)，應(yīng)認(rèn)真清點(diǎn)，雙方當(dāng)面簽收。各病房在收到住院患者的各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單后，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)歸入病歷中。對(duì)已歸檔病歷而滯留在病房的各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單，病房應(yīng)每天移交給病歷收集人員，并履行移交手續(xù)。病案科收集人員負(fù)責(zé)將滯留病房的各種檢驗(yàn)及檢查報(bào)告單粘貼和歸入該患者的病歷中。患者出院后，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)整理病歷，并在醫(yī)院規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸檔。如延長(zhǎng)歸檔時(shí)間，則給予當(dāng)事人罰款。(三)病歷查閱管理 凡到病房查詢住院患者病情者，查詢?nèi)隧毘鍪净颊呋蛭腥送獾淖謸?jù)及查詢?nèi)擞行矸葑C明，患者主管醫(yī)師方能接待。公安、司法機(jī)關(guān)因司法需要到病房調(diào)查患者病情時(shí)，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明，患者主管醫(yī)師方能接待。嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員向任何無(wú)關(guān)人員泄露患者病情。除涉及患者疾病診治和護(hù)理的醫(yī)務(wù)人員外，其他機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得查詢患者的病歷相關(guān)資料。病房和病案科不準(zhǔn)擅自接待無(wú)相關(guān)證明手續(xù)的機(jī)構(gòu)和個(gè)人查詢患者的病歷資料。本院醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)、教、研工作需要查閱病歷者，一律憑科主任簽字方能查閱。家屬或單位一律不準(zhǔn)查閱病歷。除特殊情況外，病歷一律不得借出院外。科研和教學(xué)查閱病歷一次以30份為限，且僅供在病案科內(nèi)指定地點(diǎn)使用，不得拿出病案科。因醫(yī)療工作需要查閱單份病歷時(shí)，須經(jīng)科主任簽名核實(shí)，派專人到病案科辦理查閱手續(xù)，查閱期限為3天。醫(yī)院職能部門因管理工作需要查閱病歷，不受份數(shù)限制。病案科應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)及時(shí)提供所需病歷。如無(wú)特殊情況，查閱部門應(yīng)在三周內(nèi)歸還。1公安、司法部門因司法需要查閱病歷者，需出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明到病案科科長(zhǎng)辦公室辦理查閱手續(xù)，再由查閱組工作人員提供所需病歷。1本院工作人員因工作調(diào)離、外出進(jìn)修、出國(guó)等離院時(shí)，必須辦妥病歷歸還手續(xù)，有關(guān)部門應(yīng)根據(jù)病案科認(rèn)可印章后，再辦理相關(guān)離院手續(xù)。1如病歷查閱者私自將病歷借出院外或作為它用，如造成不良后果，除取消查閱資格外，并承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。(四)病歷復(fù)印管理病歷復(fù)印應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷復(fù)印管理規(guī)定》執(zhí)行。(五)病歷質(zhì)量管理 病歷質(zhì)量必須符合《住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)的質(zhì)量要求。醫(yī)院實(shí)行三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行全面質(zhì)量控制管理工作。發(fā)現(xiàn)病歷質(zhì)量缺陷按“醫(yī)院獎(jiǎng)懲條例”、“醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲辦法”執(zhí)行。(六)法律責(zé)任出現(xiàn)下列情況者，當(dāng)事人承擔(dān)全部法律責(zé)任：違反病案管理制度、泄露患者住院資料、造成侵犯患者隱私權(quán)者。涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料者。搶奪病歷者。遺失病歷者。