病歷書寫質控管理制度3532-資料下載頁
2024-11-09 07:59本頁面
【正文】 告單不合格導致病案不合格者，每份扣相關責任科室獎金200元。（六）醫(yī)院將定期對全院運行及出院病歷進行抽查，出現(xiàn)不合格病歷，按上述規(guī)定處理。（七）凡丟失1份病歷者，當事人賠償人民幣1000元，同時根據(jù)有關規(guī)定追究當事人的責任。（八）私自復印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫(yī)院者，一次罰款500元。（九）借閱病歷延期不還者，每天扣當事人50元。第五篇：病歷書寫質控管理制度附獎懲醫(yī)院病歷書寫質控管理制度一、組織結構（一）設立醫(yī)院病歷質量管理委員會，院長任主任，并下設辦公室（質控科兼）。主任； 副主任； 成員； 主要職責：負責確立病歷質量管理目標；對全院病歷質量進行全程監(jiān)控；對重大病歷質量問題進行研究處理；對病歷質量進行督促檢查并提出改進意見。（二）各科室成立病歷質量監(jiān)控人員，由科主任任組長，高年資醫(yī)師任質控醫(yī)師，全面負責本科室病歷質量。主要職責：確立本科室病歷質量管理目標；對本科室病歷質量進行全程監(jiān)控；對本科室病歷質量進行監(jiān)督檢查并提出改進意見。二、病歷書寫規(guī)范（一）嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（最新版）的有關要求。（二）病歷中紙張要統(tǒng)一，病歷的板式、字體、字號、行間距等要符合醫(yī)務股規(guī)定，做到一致。（三）打印病歷應符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》（最新版）的相關要求。三、病歷質量控制標準執(zhí)行衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（最新版）中的住院病歷質量評價標準。四、病歷質量控制范圍包括：門（急）診病歷，運行病歷、終末病歷。五、病歷質量全程監(jiān)控流程（一）基礎教育質量控制新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排到質控科學習壹周，關于病案書寫規(guī)范、病案質量評定標準等有關內容。各科室應指定高年資醫(yī)師對新入科醫(yī)師講解病歷書寫基本規(guī)范和本科室病歷書寫要求；醫(yī)院根據(jù)情況對醫(yī)師進行不定期病歷書寫的考核。（二）病歷質量控制：主要由科室病歷質量小組負責。病歷環(huán)節(jié)質量要從源頭上把好病歷質量關卡、使病歷質量從事后檢查向事前預防轉化的關鍵?？剖覒訌姴v形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時限內及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內容。出院病歷應由三級醫(yī)師、質控人員、科主任檢查合格后送達病案室。嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制（1）住院醫(yī)師嚴格按照衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫病歷。（2）主治醫(yī)師負責指導并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質量，及時糾正缺陷，在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質量。（3）科主任負責檢查運行病歷質量，認真審核每份出院病歷質量，確保每份出院病歷質量合格。患者出院（或死亡）后，管床醫(yī)師應按規(guī)定在24小時內填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。科室質控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分，確保病歷質量合格后，在病歷首頁“質控醫(yī)師”欄簽字。值班護士要按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內容任何人不得隨意更改?？浦魅螒匾暡v質量管理，經(jīng)常督促檢查本科室病歷質量監(jiān)控小組的工作。醫(yī)院每月定期抽查病歷質量，對檢查存在的缺陷病歷，及時反饋并按相關規(guī)定進行整改。（三）質量控制醫(yī)院質控科負責全院出院病歷質量考核工作。既有利于我院病歷質量管理工作水平的提高，也有利于規(guī)范科室的病歷書寫工作，有效地避免各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生。醫(yī)院質控科負責檢查并評定住院病歷的等級，將存在的問題及時通知責任人?？剖裔t(yī)師在接到質控科通知后應在壹周內完善，病歷完善后交于質控科檢查合格后方可歸檔，質控科應經(jīng)常點評出現(xiàn)問題較多的病歷。各科室病歷質控員應經(jīng)常檢查本科室的病歷，自查存在的問題，針對存在的問題提出整改措施，不斷改進病歷質量。六、醫(yī)院病歷獎懲辦法（一）設置優(yōu)秀病歷獎。每月從每個科室按出院病人數(shù)百分之二的比率評選優(yōu)秀病歷。評選辦法，以科室為單位，在出院病人的病歷中隨機抽選百分之二為評選病歷，評選病歷質量符合病歷管理委員會認可（附：優(yōu)秀病歷評選標準），每份優(yōu)秀病歷給予該名管床醫(yī)生100元獎勵。優(yōu)秀病歷量化指標：優(yōu)秀病歷必需是在規(guī)定時間內歸檔病歷的醫(yī)師中產(chǎn)生，具有中醫(yī)內容、無缺項、簽字完整（不能代簽）。如該醫(yī)生本月存在未按時歸檔的病歷，則一票否決。評選時間為下一個月的上旬。（二）病歷首頁未完成簽字的出院病歷，病案室不予接收?？剖屹|控醫(yī)師、質控護士有責任及時送交出院病歷，出院病歷未按時歸案者（出院病歷應在3天內歸檔），為延遲歸檔病歷。延遲歸檔超過壹周者（出院后10天未歸檔者，以病案室簽收為準），每份扣罰管床醫(yī)師30元（如遇公休日則順延）；延遲超過壹月者，追究科室負責人連帶責任，每份扣罰科室主任10元；延遲超過貳月者，病歷質量委員會認為該醫(yī)師不能勝任本職工作，建議脫產(chǎn)學習壹個月（脫產(chǎn)學習期間取消一切待遇）。（三）病歷書寫完成好的科室、科主任、質控員、主管病歷的職能部門給予一定的經(jīng)濟獎勵。本規(guī)定從2015年6月起執(zhí)行。病歷質量管理委員會2015年5月11日 附：評選優(yōu)秀病歷標準一、科控評分具有，簽字及時，無代簽。二、按病歷書寫規(guī)范書寫，有中醫(yī)內容，無重要缺項。常見缺項內容：缺個人史的脾氣性格描述。缺既往史幾年。缺病志，包括未3天一病志，轉科后未連續(xù)3天病志。缺每次開藥后的用藥記錄，未記錄當時癥狀，使用理由。缺未記錄抗菌藥物使用的依據(jù)。缺診斷依據(jù)，缺鑒別診斷。缺陽性實驗室檢查單的標注及分析?；瀱稳痹\斷。缺談話記錄的第四項內容。缺會診、疑難討論、手術記錄的任一項。首次病志診療計劃中缺具體藥物。治療主要方案未列入診療計劃中。出院記錄缺具體內容，寫的比較縮水。
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