病歷書寫規(guī)范管理制度-資料下載頁
2025-05-14 04:23本頁面
【導讀】確、及時、完整。住院病歷應當使用藍黑墨水、門（急）診病歷和需。表達要明確、客觀，不可含糊其辭或主觀推斷。病歷修改一律用紅筆，注明修改日期，并保持原記錄清楚可辨。記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄須有主治醫(yī)師以上的醫(yī)師簽名。由患者本人或其委托代理人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷履芰Α１皇跈嗟呢撠熑撕炞?。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況。的，應當將有關情況通知《知情選擇書》中所確定的被告知者。定期檢查門診醫(yī)療質量。方法，科學用藥，合理用藥，盡可能減輕病人的負擔。交叉感染，做好疫情報告。請假，經臨床科主任同意，作好代班安排。重大搶救需根據病情提。出搶救方案，并立即報告業(yè)務院長。危重病人加強巡視，精心護理，及時處理。施，以減少或消除由于差錯事故造成的不良后果。做好調查處理工作，并及時上報衛(wèi)生行政部門。工作人員不得擅自取用。
【正文】 以上 (或生體重≥ 1000g 以上 )至產后 7 天內死亡的胎兒及新生兒，不包括計劃生育要求引產的死胎、死產。 二、 凡死亡的病例， 一周內進行討論，確定診斷死因，及時總結經驗 教訓。 三、 設立死亡討論登記本，將病例討論經過、結果進行詳細記錄。 四、 對死亡病例討論應該高度重視，實事求是，明確死因，吸取教訓。 五、 上報的圍產兒死亡要詳細填寫《圍產兒死亡病例登記表》。 六、報告對象：我鎮(zhèn)內及所轄村屯死亡的圍產兒。 七、圍產兒死亡報告時間和部門： ：應隨孕產婦一同上報。 24 小時內電話報告區(qū)婦幼保健院。 ，應及時電話報告區(qū)婦幼保健院。 八、 報告內容：圍產兒母親姓名及年齡、出生天數、戶籍、首診地點、分娩地點及時間、死亡地點及時間、死亡初步診斷等。 分娩區(qū)工作制度 分娩室每日二十四小時應有人值班。值班人員不得擅自離開分娩室。 ２．分娩室應設有產程中所必需的用品、藥品和急救設備，做到專人保管，定期檢查、補充和更換。 ３．工作人員進入分娩室，必須穿戴分娩室專用的帽子、口罩、鞋和工作服。接產和手術時，應嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。 ４．值班人員應熱情接待產婦，嚴密觀察產程。產婦在待產和分娩過程中，如有異常情況不能處理時，應及時報告上級醫(yī)師。 ５ ．嚴格交接班制度，接班者要測血壓、聽胎心，并做記錄。 ６．分娩室應保持清潔，定期搞好衛(wèi)生和消毒，定期做細菌培養(yǎng)。有傳染病的產婦，分娩時應采取隔離措施，分娩后及時消毒。 ７．接產后，接產人員應及時，準確填寫產程、臨產、新生兒和出生證等記錄。 ８．產婦在產后留分娩室觀察一小時，無特殊情況送回病房。新生兒處理完畢，抱給產婦辨認性別，全身檢查，測驗腳印、點眼等，送嬰兒室。 高危孕產婦管理制度 及搶救、 轉診制度 為降低孕產婦、圍產兒死亡率進一步加強高危妊娠管理工作，我院按照上級文件精神制定高危孕產婦管理制度，具體 如下： ，開展早孕、中、晚（或臨）高危妊娠評分篩查，指導孕期產前檢查。 ，實行分級分類管理，凡高危孕婦應增加產前檢查次數，根據存在的高危因素給予治療監(jiān)護；重癥高危孕婦，門診不能處理或難做出診斷的應及時指導孕婦轉上級醫(yī)院進一步確診治療。 ，對高危孕婦要做到早發(fā)現(xiàn)、早預防、早治療，并實行專案管理， 查出高危孕婦要及時登記、預約下次檢查日期。 。 做好宣傳動員，使孕婦和家屬明白高危妊娠對母親和嬰兒的危害，聽從醫(yī)務人員的指導。 5． 對 急危重癥孕產婦救治堅持有救治能力的醫(yī)療保健單位首診負責、就地就近搶救、尊重病人知情選擇的原則。 ，以最快速度救治急危重癥孕產婦。 7. 對疑難病歷及時組織會診，并做好搶救記錄和總結。 8. 病人出院時要將病人住院期間情況、治療經過、出院后注意事項等反饋到村衛(wèi)生所，對孕產婦進行產后訪視，保健指導，以利于產婦康復。 9. 我院無法救治的病例及時轉院， 提 前與轉入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉院。病員轉院，如估計途中可能加重病情或死亡著，應留院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后，再行轉院。較重 病人轉院時應派醫(yī)護人員護送。病員轉院時，應將病歷摘要隨病員轉去。
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