【正文】 關(guān)者，應如實記載，不得加以主觀評論或猜測。主訴與既往史的病史時間必須真實。應認真向患者或家屬交待病情，并請患者及家屬審閱住院病志，確認同意后在電子病歷紙質(zhì)版本頁腳處簽字。（2）、病程記錄中應記錄和患者或患者家屬溝通情況，包括：溝通對象姓名、和患者關(guān)系、溝通內(nèi)容、患者或患者家屬態(tài)度及要求、溝通對象簽字。（3）、臨床確定診斷為第一主治醫(yī)師查房時確定的診斷。三日內(nèi)仍不能確定診斷的，應及時會診、檢査，以盡早明確診斷，同時病程記錄中加以記載說明。臨床確定、補充診斷、修訂診斷應及時按規(guī)定填寫于電子病歷紙質(zhì)版本中。（4）、非本科住院患者經(jīng)會診直接手術(shù)的記錄書寫要求：①應邀會診的醫(yī)師必須有決定手術(shù)的會診意見記錄；②手術(shù)科室由醫(yī)師書寫術(shù)前小結(jié)，緊急的搶救手術(shù)可不書寫術(shù)前小結(jié)，但必須按規(guī)定書寫術(shù)后記錄和手術(shù)記錄；③由術(shù)者向患者或家屬進行術(shù)前告知并簽署手術(shù)知情同意書。（5）、特殊情況下臨床科室直接轉(zhuǎn)入ICU的危重患者，由其臨床科室書寫住院病歷、首次病程記錄、轉(zhuǎn)入記錄及入ICU之前的搶救記錄等。（6）、麻醉醫(yī)師術(shù)前査房記錄和術(shù)后訪視記錄另頁書寫。（7）、患者入院不足24小時出院或死亡的，要有首次病程記錄、病程記錄及24小時入出院記錄或24小時入院死亡記錄，死亡討論須在一周內(nèi)完成。（8）、出院記錄須打印紙質(zhì)版本，一式3份，患者或家屬簽字后，1份存入病案，1份交醫(yī)?？?，1份由患者或家屬保存。（9）、關(guān)于“三無”人員住院病歷書寫：24小時內(nèi)仍無家屬的特殊患者（如：昏迷、智障等不能陳述病史者），病歷中有關(guān)患者的一般自然項目欄、既往情況填寫為“不詳”，其中“病史陳述者”應為其施救的急救醫(yī)生、護士、護送人員（如：警察、路人等）；24小時后患者清醒或家屬前來，則應追問其自然狀況和病史，在病程記錄中做詳細的補充記錄。（10）、病志書寫逐級檢査：。住院醫(yī)師書寫的病志須經(jīng)主治醫(yī)師或主任醫(yī)師（科主任）檢査。，對獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人員，首先由科主任推薦，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準后方可書寫病歷。、疑難病人應及時請主任醫(yī)師（或科主任）業(yè)務(wù)院長會診。必要時可組織搶救診治小組, 診治意見詳細、確切、及時加以記錄，如系一般，經(jīng)主任醫(yī)師（或科主任）查房提出診療上的異議，應將其意見載入病志。病歷書寫時限要求（1）、入院記錄、再次或多次入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師與患者入院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡病歷應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。（2）、首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師于患者入院后8小時內(nèi)完成。（3）、上級醫(yī)師包括主治醫(yī)師和主任醫(yī)師。上級醫(yī)師首次査房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括査房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與簡便診斷的分析及診療計劃等。上級醫(yī)師日常査房記錄間隔時間視病情和診療情況而定，內(nèi)容包括査房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。（4）、日常病程記錄，對危重患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應當具體到分鐘。對危重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3 天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性患者，至少5天記錄一次病程記錄。新入院、手術(shù)后病人應連續(xù)記錄3天。（5）、階段小結(jié)每月一次。（6）、手術(shù)記錄由手術(shù)者于術(shù)后24小時內(nèi)完成，特殊情況可由第一助手書寫，但應當有手術(shù)者簽名。（7）、術(shù)后首次病程記錄應當由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者手術(shù)后及時書寫完成。（8）、搶救記錄由參加搶救的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記搶救經(jīng)過并注明。要記錄參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)。（9）、出院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院24小時內(nèi)完成。（10）、死亡記錄由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者死亡24小時內(nèi)完成，死亡討論記錄于患者死亡一周內(nèi)完成。（11）、入院記錄、首次病程記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、搶救記錄、死亡記錄及死亡討論必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。（12）、手術(shù)同意書、特殊檢查治療同意書要求由手術(shù)者（操作者）或第一助手簽字。（13）、對手術(shù)同意書，特殊檢査或特殊治療同意書要求由手術(shù)者(操作者）或第一助手簽字。（14）、輔助檢查報告單，收到報告24小時內(nèi)貼入病歷內(nèi)。病歷已回收到病案科的檢查結(jié)果單，要到病案科補貼。（1）出院病歷3天內(nèi)、死亡病歷1周內(nèi)應及時回收到病案科，復印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案科辦理。（2）患者的住院病歷應由所在病區(qū)負責集中統(tǒng)一保管。（3）住院病歷因醫(yī)療活動需要帶離病區(qū)時，應當由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管；病人轉(zhuǎn)科時，病歷不得交病人或家屬轉(zhuǎn)送；病人轉(zhuǎn)院時，病歷不得借出。（4）病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病例資料。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，病人或家屬不得擅自查閱病歷，采用非法手段（如偷竊、搶奪）獲取的病歷資料視為無效。（5）嚴禁醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度幫助患者復印或者復制病歷的有關(guān)資料，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴格處理。（6）病歷封存的處理程序： 患方提出病歷封存→報投訴辦公室封存病歷原件者→醫(yī)患雙方在場→雙方簽字封存。（病房或病案科留復印件）封存病歷復印件→病案科蓋章→醫(yī)患雙方在場→雙方簽字封存（病房或病案室保留原件）封存的病歷由投訴辦公室保存。（1）出院病歷3天內(nèi)、死亡病歷1周內(nèi)應及時回收到病案室，復印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。（2）嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷。（3）病案只限于臨床、教學、科研人員借閱，須本人申請，科主任同意，質(zhì)管辦審批后方可借閱，且不得隨意帶出病案室。（4）病歷裝訂時要認真檢查，首頁填寫有漏項的、疾病診斷不符合ICD有缺頁、沒有按要求書寫或書寫不清楚的，按整理不合格，一一登記，并通知科室重新補充或書寫。（5）在病案管理工作中，發(fā)生下列問題應視為差錯：①玩忽職守泄露病案資料內(nèi)容。②無借條或批準手續(xù)，擅自出借病案。③處理病案資料內(nèi)容張冠李戴。④疾病（手術(shù)）分類編碼書寫或計算機錄入中錯誤或泄漏。⑤病案責任性丟失、粘污、挖補、涂抹、水浸、雨淋等。（6）在病案管理工作中，發(fā)生下列問題可視為缺點：①寫錯或計算機錄錯病案號。②歸檔病案排錯、插錯。（7）嚴格執(zhí)行病歷保密制度，不得泄露病人的隱私，否則將承擔法律責任。（一）、科內(nèi)病志質(zhì)量一級監(jiān)控考核科主任（副主任或治療組長）負責對科內(nèi)病志質(zhì)量的檢査考核?？苾?nèi)實行逐級檢查制度，主治醫(yī)師、科主任對住院醫(yī)師書寫的病案及時進行審査、修正、簽字；由科主任或科主任指定的副主任、治療組組長負責對每份病案按《遼寧省病歷書寫規(guī)范（試行）》中的有關(guān)病案書寫規(guī)范的要求，逐項檢査、登記、評定出甲、乙、丙級病案，填寫評分表，同出院病案一起歸檔?？剖也“笇徍巳嗣麊螆筢t(yī)務(wù)科審批、備案。（二）、病案室負責病志質(zhì)量的二級監(jiān)控考核病案室配備專職人員兩名，按《遼寧省病歷書寫規(guī)范》（試行）對病志的醫(yī)護書寫質(zhì)量進行檢査。對病房評定的病志等級進行認定和修改。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和缺陷，定期通知醫(yī)務(wù)科，歸檔病案禁止修改。每月末將檢查結(jié)果進行匯總，在院周會上進行反饋，責令整改，每季度通報一次。（三）、醫(yī)務(wù)科和病案管理委員會負責病志質(zhì)量的三級考核醫(yī)務(wù)科負責對運行病志進行定期檢查，主管院長定期抽査，并將情況及時反饋到臨床。病案管理委員會作為病案質(zhì)量控制的三級質(zhì)控機構(gòu)。醫(yī)院病案管理委員會每年定期或不定期對全院病案質(zhì)量進行檢查評比，同時負責病志書寫規(guī)范的培訓和推選優(yōu)秀病志書寫人員并給予獎勵。（1）復印病歷需要提供的證件和資料：① 申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；② 申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；③ 申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明，申請人是死亡患者親屬的法定證明材料；④ 申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明，死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明；死亡患者與患者近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；⑤ 申請人為保險機構(gòu)的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人統(tǒng)一的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有限身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料，合同或者法律另有規(guī)定的除外；⑥ 公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應當在公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助；⑦ 計劃生育部分檢查落實情況時機社會殘疾人評定機關(guān)級別評定時，需要復印的可參考公安、司法機關(guān)的福音管理規(guī)定。（2）醫(yī)院為申請人者復制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的祝愿志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄（3）病歷復印后，要做詳細登記，并在申請人在場的情況下復印，經(jīng)申請人核對無誤后復印人員加蓋個人專用章，方可生效。