【正文】 管理。三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負責對歸檔病歷的檢查。四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務副院長及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]190號）、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號）及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關病歷書寫知識及技能培訓。三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應由本院主管醫(yī)師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。平診患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。新入院患者，48小時內(nèi)應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應將相關內(nèi)容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應請本院相關科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。四、出院病歷一般應在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復印。六、依據(jù)《河南省病歷質(zhì)量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。第五篇：病歷書寫規(guī)范與管理制度病歷書寫規(guī)范與管理制度一、病歷書寫及質(zhì)量管理暫行規(guī)定為貫徹落實衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》的通知要求，建立健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價和反饋制度，提高病歷質(zhì)量。二、各項病歷記錄完成時限、書寫責任人(經(jīng)治醫(yī)師)首次病程記錄在8小時內(nèi)完成。主治醫(yī)師首次查房記錄48小時內(nèi)完成。搶救記錄在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補己。4，術后首次病程記錄在術后即刻書寫完成。死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成。入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于24小時內(nèi)完成。手術記錄由術者于術后24小時內(nèi)完成。三、病程記錄、上級醫(yī)師查房間隔時間l、對危重患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應當具體到分鐘；對病重患者，至少2天記錄一次；對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次；對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次；新病人入院48小時，術前、術后至少記錄一次上級醫(yī)師查房記錄；主治醫(yī)師日常查房間隔時間視病情和治療情況而定；高級職稱醫(yī)師以上醫(yī)師的查房記錄每周至少一次。四、甲級病歷十五個單項否決主訴表達嚴重錯誤；診斷嚴重不規(guī)范或診斷描述錯誤入院記錄的主要癥狀、時間、體檢與首次病程記錄有嚴重不一致首程：診斷不明或疑似疾病無鑒別診斷分析電子病歷書寫出現(xiàn)亂碼或拷貝錯誤，造成內(nèi)容失真首頁空白(醫(yī)師填寫部分)傳染病漏報缺入院記錄(包含轉入記錄)學生書寫的入院記錄缺上級醫(yī)師修改簽名缺出院錄、死亡記錄、手術記錄、討論記錄（已討論）之一患者死亡后缺死亡當日病程記錄或臨終搶救記錄1危重患者缺高級職稱醫(yī)師查房記錄或缺請示上級、匯報記錄。1缺各種知情同意書（包括知情同意書患者方未簽名、以及缺告知書、授權書）1如在重要部位涂改，如：診斷、各種知情同意書、手術記錄、麻醉記錄、搶救記錄1缺整頁病歷記錄造成病歷資料不完整1病歷中出現(xiàn)其他病人的各種記錄單或輔助檢查報告單。五、病案管理制度病案室負責集中管理全院的住院病案資料。病員出院后，由經(jīng)管醫(yī)師詳細填寫“病歷首頁”各欄，病案室一周內(nèi)收回，填寫分類卡片，進行整理、核對、裝訂，并根據(jù)首頁上的診斷、手術名稱，寫上相應的ICD10編碼按順序號存檔。本院醫(yī)師因科研或撰寫論文需要，每次借閱時間一個月為限，必要時可辦理續(xù)借手續(xù)，續(xù)借期為2周。再借時，須歸還后方可。實習、進修醫(yī)師因考核或參考需要，需由帶教老師簽字，經(jīng)醫(yī)務科批準后可借少量病歷，獨立撰寫論文的不得借閱我院病歷資料。再次入院病人，需調(diào)閱老病歷時，必須由經(jīng)管醫(yī)師憑借條（注明老住院號）和新住院病歷首頁到病案室辦理借閱手續(xù)，病員出院時，新老病歷一并歸還病案室。復印病歷的，醫(yī)務科依據(jù)《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》嚴格把關，經(jīng)醫(yī)務科審核同意并蓋章后方可復印。復印工作由病案室負責執(zhí)行。住院病案不得外借。如有特殊需要（司法機關、合法鑒定組織案情鑒定需要等）確需提供病歷原件的，須經(jīng)醫(yī)務科主任同意。使用病案時，由病案管理人員負責提供和歸檔。保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。嚴守病案資料保密制度。1住院病案原則上要永久保存。六、病歷質(zhì)量控制制度病案室每日收回的病案進行檢查整理、裝訂、核對、編碼、錄入、統(tǒng)計、上架。對存在問題的病歷進行登記，上報醫(yī)務部，通知科室到病案室或醫(yī)務部修改。審修好的病歷定時定期送回病案室。醫(yī)務部要定期或不定期進行病歷或報告單質(zhì)量查房，每次查若干個科室，針對平時病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取隨機抽查病歷(報告單)形式，指出存在問題的病歷(報告單)，指導科室人員病歷(報告)書寫，以提高病歷質(zhì)量。各科室質(zhì)控小組(QC)要切實做好病歷質(zhì)控工作，定期檢查。其內(nèi)容包括臨床病歷書寫、護理病歷書寫、醫(yī)技報告書寫等。每個季度抽查一次歸檔病歷，由“臨床病歷質(zhì)量檢查小組(高級職稱的臨床醫(yī)師組成)”、“護理病歷質(zhì)量檢查小組(護理部及病區(qū)護士長組成)”、“醫(yī)技質(zhì)量檢查小組(醫(yī)技科主任組成)”進行病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查。凡查到丙級歸檔病歷，與該組的醫(yī)師(包括高、中、初醫(yī)師)職稱晉升掛鉤，延緩一年 晉升。由于病歷書寫不真實造成醫(yī)療糾紛或影響醫(yī)院聲譽，按情節(jié)給予相應的紀律處分。將定期、不定期的病歷質(zhì)量檢查分數(shù)納入醫(yī)療服務質(zhì)量考核，與科室獎金掛鉤。七、科室(二級)出院病歷質(zhì)控制度每個治療組每月自查三月份出院病歷，并將自查得分予以登記：各科住院總醫(yī)師對出院病歷質(zhì)控進行總結(包括病歷書寫中主要存在問題及整改措施)；醫(yī)務部對各科自查病歷進行不定期的抽查核對；對抽查核對發(fā)現(xiàn)的問題(如未自查、自查得分不真實、自查住院號對不上)，納入醫(yī)療服務質(zhì)量考核；醫(yī)務部對各科未自查病歷同時進行抽查評分，并科室自查評分比較，如評分相差率超出3％比例，要在院周會上通報批評；每月5號前，住院總醫(yī)師將本月的自查評分表及登記本，送醫(yī)務部檢查備案。八、術前必備醫(yī)療文書制度急診手術必備醫(yī)療文書：（1）首次病程記錄。（2）血常規(guī)、出凝血、血糖、電解質(zhì)等檢查單。（3）急診手術疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如B超、拍片、CT、MRI等報告單或穿刺檢驗報告單）。（4）術前小結、手術同意書（包括主刀簽名和患方簽名）。（5）其他所須的各種知情同意談話單。擇期手術必備醫(yī)療文書：（1）入院記錄。（2）首次病程記錄。（3）術前上級醫(yī)師查房記錄。（4）手術醫(yī)囑。（5）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、出凝血、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片、傳染病四項（HBsAG、抗HCV、愛滋病抗體、梅毒RPR試驗）、60歲以上患者心超、肺功能等檢查單。（6）擇期手術疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如B超、拍片、CT、MRI、胃鏡、氣管鏡等報告單）。（7）術前小結、手術同意書（包括主刀簽名和患方簽名）。（8）其他所須的各種知情同意談話單。九、住院病人常規(guī)輔助檢查制度凡是住院病人必須常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血型、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片（產(chǎn)科除外）、傳染病四項（HBsAg、抗HCV、愛滋病抗體、梅毒RPR試驗）。外科手術患者加查出凝血、60歲以上患者加查心超、肺功能等。如病人入院常規(guī)輔助檢查項目有異常的，在出院前必須有復查和處理。