【正文】 ⑤ 所有病歷復(fù)印工作。⑥ 本院醫(yī)師從事科研課題研究需查閱病歷時，僅允許在病案室內(nèi)查閱本人經(jīng)治患者的病例。⑦ 除此以外未說明的其他情況。8）對借閱的病歷應(yīng)妥善保管，嚴(yán)令禁止涂改、拆散、丟失、轉(zhuǎn)借他人、帶離院外，復(fù)印或者復(fù)制，如出現(xiàn)此類情況，經(jīng)核實(shí)后依法追究當(dāng)事人責(zé)任，并予以相應(yīng)處罰。病歷復(fù)印制度（1）主管醫(yī)師填寫《病案復(fù)印申請》：填寫時須將各項(xiàng)內(nèi)容填寫齊全，復(fù)印申請人簽字欄必須有申請人本人簽字；復(fù)印申請人填寫與患者關(guān)系；主管醫(yī)師將需要復(fù)印的化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料做出標(biāo)記（報告單右上角打√）。（2）住院病歷及門（急）診病歷因復(fù)印需要帶離病區(qū)或診室時，應(yīng)當(dāng)由部門相關(guān)工作人員負(fù)責(zé)攜帶和保管，并將復(fù)印申請人帶至復(fù)印地點(diǎn)；復(fù)印時，申請人必須在場。嚴(yán)禁將病歷資料交給患者或其代理人或其他非本院醫(yī)務(wù)人員。如患者或代理人自己攜帶病歷資料要求復(fù)印時，病案室有權(quán)拒絕復(fù)印，并將病歷資料扣留，情節(jié)嚴(yán)重者追究相關(guān)人員責(zé)任。（3）受理復(fù)印申請，應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。（4）公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要復(fù)印病歷資料的，應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。(5）受理復(fù)印申請人范圍① 患者本人或其代理人。② 死亡患者近親屬或其代理人。③ 保險機(jī)構(gòu)。（6）復(fù)印時需要提供的證明材料① 申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。② 申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。③ 申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。④ 申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。⑤ 申請人為保險機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。（7）復(fù)印的病歷資料經(jīng)復(fù)印申請人核對無誤后加蓋醫(yī)院證明印記，病案室經(jīng)手人員填寫《復(fù)印記錄一覽表》備案。（8）復(fù)印范圍 門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院紀(jì)錄）、體溫單、遺囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理紀(jì)錄、出院總結(jié)。其余部分不予復(fù)印。（9）發(fā)生醫(yī)療糾紛事故爭議時的封存病歷復(fù)印件執(zhí)行《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中相關(guān)規(guī)定。（10）復(fù)印地點(diǎn)住院病案室。（11）收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：該項(xiàng)收費(fèi)為經(jīng)營服務(wù)性收費(fèi)，根據(jù)物價局相關(guān)文件規(guī)定，訂為： A4 ；B5 。（12）復(fù)印時間 周一至周五上午8：3011：00，下午14：3016：30。病例討論制度為解決疑難危重病例的診斷、治療難題，以典型病例促進(jìn)業(yè)務(wù)水平提高、培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床技能水平，加強(qiáng)臨床教學(xué)內(nèi)涵，形成良好的學(xué)術(shù)氛圍，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，特制定病例討論制度。一、死亡病例討論時限（1）凡死亡病例均應(yīng)在1周內(nèi)進(jìn)行病例討論。尸檢病例待病理報告后進(jìn)行，不遲于2周。必要時，請醫(yī)務(wù)科派人參加。（2）疑難危重患者各臨床科室應(yīng)進(jìn)行定期或不定期的臨床病例討論。二、討論病例的確定（1）死亡患者病例。（2）入院后疑似診斷、待查診斷、出入院不符診斷、更正診斷超出兩周者。（3）患者入院后2周以上經(jīng)治療療效不佳或病情惡化者。（4）病情復(fù)雜，病情較重，或有復(fù)雜合并癥，診斷治療難度大，預(yù)后差急慢性患者。（5）雖然診斷、治療均已明確，但屬罕見病種或現(xiàn)象，有學(xué)術(shù)或教學(xué)意義的病例。三、病例討論要求由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持。開會時必須事先做好準(zhǔn)備。主管醫(yī)師將有關(guān)材料加以整理。做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，或者以多媒體形式展示。病例討論可以跨科討論，或以會診的形式進(jìn)行討論。參加人數(shù)不限，最低3人即可以組成討論。四、病例討論記錄病例討論應(yīng)有記錄，記錄可歸入病歷，也可專門記錄于科室《病例討論記錄本》（或其他相關(guān)的專門記錄本）中。如記入病歷者，要求將患者基本情況（如姓名，病歷號等）及病例討論簡單摘要記錄在科室《病例討論記錄本》（或其他專門的記錄本）中以便查閱檢索。五、病例討論記錄的格式（1）討論時間、參加人員姓名及技術(shù)職務(wù)、主持人姓名及技術(shù)職務(wù)。（2）經(jīng)治醫(yī)師匯報病歷摘要，提出討論與需要解決的問題與看法。（3）參加人員發(fā)言記錄（如實(shí)記錄）。（4）主持人對討論病例的總結(jié)。（5）記錄醫(yī)師簽名。每月由醫(yī)院質(zhì)量檢查組對科室執(zhí)行《病例討論制度》情況進(jìn)行抽查，不合格者將向院公布。住院病歷終末質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)（1）住院病歷終末質(zhì)量評價每月進(jìn)行1次（2）住院病歷終末質(zhì)量評價實(shí)行百分制，評分由終末書寫質(zhì)量、首面簽字、回收率三項(xiàng)內(nèi)容組成。（3）。病歷質(zhì)量評分依據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》及相關(guān)評分標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定進(jìn)行。（4）首頁質(zhì)控醫(yī)師簽字是病歷質(zhì)量控制的一個重要環(huán)節(jié)，體現(xiàn)了科室對病歷的質(zhì)量管理，是三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制的具體表現(xiàn)，胡列為評價內(nèi)容之一。具體執(zhí)行方式為在規(guī)定時限內(nèi)每缺一個簽字記錄一次，至月末未簽字總數(shù)占該科室總出院人數(shù)應(yīng)簽字總數(shù)在百分比即為該科室該項(xiàng)目得分，未及時歸檔病歷視為無簽字。（5），病歷回收執(zhí)行《病歷回收制度》，未能及時歸檔病歷數(shù)占科室出院總數(shù)的百分比即為該科室項(xiàng)目得分。（6）終未質(zhì)量評分由質(zhì)控辦負(fù)責(zé)，首面簽字及回收率評分由住院病案室負(fù)責(zé)。由質(zhì)控辦將三項(xiàng)評分匯總并負(fù)責(zé)填寫《住院病案質(zhì)量評價表》，該表在《質(zhì)量信息簡訊》上進(jìn)行通報。第五篇：中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范與管理制度中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 病歷是醫(yī)務(wù)人員在診療活動過程中通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等獲得的文字、符號、圖標(biāo)、影像、切片等資料并通過歸納、分析、整理等形成醫(yī)療活動的記錄包括住院病歷和門急診病歷。一、病歷書寫基本要求 臨床醫(yī)師必須嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)管理局2010年7月1日頒布實(shí)施的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》下稱規(guī)范進(jìn)行 書寫、記錄并不斷提高病歷的內(nèi)涵質(zhì)量。各科室甲級病案率必須達(dá)100無丙級病案和不合格病案歸檔病案得分必須在90分以上。我院在嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范的同時遵照浙江省中醫(yī)管理局頒布的《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)》2010版結(jié)合我院臨床實(shí)際對如下幾點(diǎn)進(jìn)行重申。各級醫(yī)師簽名均負(fù)有法律責(zé)任。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯時應(yīng)當(dāng)用雙劃線在錯處保留原記錄清楚、可辨并注明修改時間修改人簽字不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。主治醫(yī)師首次查房記錄于患者入院48小時內(nèi)完成主任副主任醫(yī)師查房記錄每周必須有1次主治醫(yī)師查房記錄每周必須有1次以上。非手術(shù)患者72小時內(nèi)知情告知記錄及時內(nèi)容符合規(guī)范。外科入院不擬手術(shù)的須有72小時內(nèi)談話。由于診斷未明、手術(shù)方案未定、基礎(chǔ)疾病未控制等原因使得入院后手術(shù)準(zhǔn)備時間超過5天須行知情告知談話記錄。、特殊治療、體質(zhì)異?？赡苡械脑\療措施風(fēng)險、患者使用費(fèi)用大于200元的材料或貴重、自費(fèi)藥材、放化療、大劑量或療程大于5天激素治療及使用血液制品。特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等知情告知書中要有醫(yī)療提到方案。、選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者或法定代理人、近親屬簽署意見并簽名。醫(yī)療組各級醫(yī)師嚴(yán)格把關(guān)完善病歷。二、病歷管理制度 、按《浙江省中醫(yī)住院病歷質(zhì)量檢查評分表》2010版進(jìn)行評分評分結(jié)果記入臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核表和各類各級醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)量考核表與獎懲及晉升、晉級掛鉤。、規(guī)范化、制度化。每份病歷總分值為100分甲級≥90分乙級90—80分丙級80分。 一級質(zhì)控由醫(yī)療小組組長及住院醫(yī)師負(fù)責(zé) 二級質(zhì)控由科主任和科室質(zhì)控員負(fù)責(zé) 三級質(zhì)控由院病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)。