病歷書寫制度5篇-資料下載頁
2025-09-27 08:19本頁面
【正文】 員的姓名、性別、年輕、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現病史、既往史,各種陽性體征和必要的陰性體征,診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上,由醫(yī)師書寫簽字。一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷,并應寫明“初診”字樣。,均應填寫日期,急診病歷應加填時間。,應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。、診斷和處理意見并簽字。,由醫(yī)師簽寫住院證,并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。(四)、住院病歷的書寫要求:,內容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現病史、既往史、家庭史、個人生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見……等,由醫(yī)師書寫簽字。、整齊、準確,要求入院后24小時內完成,急診應即刻檢查填寫。,經住院醫(yī)師審查簽字,并做必要的補充修改,住院醫(yī)師另寫住院記錄(入院志)。如無實習醫(yī)師時則由住院醫(yī)師填寫病歷。主治醫(yī)師應審查修正并簽字。,必須于24小時內進行擬診分析,提出診療措施,并記于病程記錄內。(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應每天記錄一次,重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經治醫(yī)師負責記載,主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查,提出同意或修改意見并簽字。,應做詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。、轉科或轉院的病員,經治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄,主治醫(yī)師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。,各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃，由經治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外,應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。第五篇：病歷書寫制度(一)病歷記錄應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡煉、準確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼、醫(yī)師應簽全名。(二)病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病句，以及藥名等可以例外，診斷、手術應按疾病和手術分類名稱填寫。(三)門診病歷的書寫要求：要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員，一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明“初診’字樣。每次診察，均應填寫日期，急診病歷應力加填時間。請求他科會診，應將請求會診目的及本科初診意見在病歷上填寫清楚。被邀請的會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)醫(yī)師寫住院證原因和初步印象診斷。門診醫(yī)師對轉診病員負責填寫轉診病歷摘要。(四)住院病歷的書寫要求：并在病歷上寫明住院的新人院病員必須填寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現病史、既往史、家庭史、個人生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫簽字。書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求人院后24小時內完成，急診應即刻檢查填寫。病歷由實習醫(yī)師負責填寫，經住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄(入院志)。如無實習醫(yī)師時則由住院醫(yī)師填寫病歷。主治醫(yī)師應審查修正并簽字。再次入院者應寫再次入院病歷。病員入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內。病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄—般應每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經治醫(yī)師負責記載，主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師寫記錄并簽字。手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結填入病程記錄內，階段小結由經治醫(yī)師負責填人病程記錄內。凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。1各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。1出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間和病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃(有條件的醫(yī)院應建立
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