【正文】 果根據(jù)基本生命體征和神志變化判斷有效、無變化、加重、死亡（現(xiàn)場(chǎng)、途中）。六、做好現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)患溝通記錄，并有相關(guān)人員簽字。七、簽名：出診和接收醫(yī)護(hù)人員簽字。八、院前急救病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、突出重點(diǎn)。要求用鋼筆書寫，字跡清楚、整潔、不得涂改。急診觀察病歷書寫規(guī)范一、留觀病歷采用表格式病歷。二、留觀病歷包括“留觀病案首頁”、“臨時(shí)醫(yī)囑單”、“病歷”、“病歷續(xù)頁”、“護(hù)理記錄單”、“輔檢張貼單”、“相關(guān)的知情同意書”等。三、病案首頁必須逐項(xiàng)正確填寫，不能漏項(xiàng)，地址應(yīng)填寫詳細(xì)住址或單位名稱。主要出觀診斷，必須與病歷中的主要診斷一致。傳染病報(bào)卡情況填寫在“其他”欄內(nèi)。四、表格病歷于患者入觀后盡快完成，遇特殊情況不超過4小時(shí)完成，危重癥患者于搶救結(jié)束后及時(shí)完成。所有表格都必須填寫，不能留空白。（1）主訴應(yīng)重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要；（2）現(xiàn)病史內(nèi)容必須與主訴相關(guān)、相符，能反映本次疾病的超始、演變、診治過程，重點(diǎn)突出及必要的鑒別診斷資料；（3）查體內(nèi)容中與主訴相關(guān)的常規(guī)查體不能漏項(xiàng)，心、肺、腹應(yīng)寫“塑、觸、叩、聽”情況；（4）有?？魄闆r的應(yīng)詳細(xì)全面的描述；（5）輔助檢查應(yīng)記錄重要的與診斷、鑒別診斷有關(guān)的結(jié)果。（6）診斷書寫要規(guī)范，診斷明確者寫診斷全稱，未明確者寫待查，并將考慮的可能診斷排列于后。（7）診療計(jì)劃應(yīng)記錄根據(jù)病情需要做的各種輔檢項(xiàng)目和采取的各種治療措施和主要的用藥名稱。五、醫(yī)囑單的填寫：臨時(shí)醫(yī)囑單嚴(yán)格按“醫(yī)囑”書寫要求進(jìn)行。所有的診療措施和檢查項(xiàng)目都必須填寫在醫(yī)囑單內(nèi)。六、病程記錄中由首班經(jīng)治醫(yī)師書寫醫(yī)患溝通記錄，外傷清創(chuàng)縫合患者還應(yīng)按要求書寫清創(chuàng)縫合記錄。留觀后2小時(shí)內(nèi)應(yīng)至少有一次經(jīng)治后的病情變化情況的記錄。危重癥或疑難病例應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。所有留觀病人留觀第2天應(yīng)有科主任或上級(jí)醫(yī)師有查房記錄。會(huì)診者應(yīng)有申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診記錄。另外還應(yīng)記錄重要的檢查結(jié)果有分析、進(jìn)一步處臵措施，修正診斷要及時(shí)，若有必要再將進(jìn)行患者或家屬知情同意告知并簽字。患者出觀時(shí)，必須記錄出觀時(shí)情況，出現(xiàn)醫(yī)囑及注意事項(xiàng)等。病程記錄的要求一般病員每日至少一次，危重病員隨時(shí)記錄。七、護(hù)理記錄單按護(hù)理書寫規(guī)范要求執(zhí)行。八、書寫要求：用鋼筆書寫，字跡清楚、整潔、不得涂改。第四篇：急診留觀病例（范文）綏棱縣中醫(yī)醫(yī)院急診（留觀）病歷【要求】 急診病歷1．凡來急診科（室）就診者，必須使用急診專用病歷。2．急診病歷封面由急診分診護(hù)士協(xié)助就診者填寫。3．急診病歷須經(jīng)分診臺(tái)護(hù)統(tǒng)一鑒別分診到有關(guān)診室就診。4．分診與就診時(shí)間記錄要具體到年月日時(shí)分。5．有條件者凡急診就診者的病歷封面內(nèi)容、就診時(shí)的主要臨床表現(xiàn)（病史與體征）、分診科別等內(nèi)容分診臺(tái)輸入計(jì)算機(jī)或登記入冊(cè)，長(zhǎng)期保存。6．急診病歷封面內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡或出生年月、籍貫、民族、婚姻、職業(yè)、身份證號(hào)碼、工作單位、詳細(xì)住址、藥物過敏史以及護(hù)送者的情況和聯(lián)系電話等項(xiàng)目。7．急診病歷內(nèi)容包括病歷封面、三測(cè)單、病案單、處方單、護(hù)理記錄單、化驗(yàn)單、透視等檢查結(jié)果粘貼處等（統(tǒng)一為16開本，各項(xiàng)內(nèi)容合計(jì)2030頁為宜）。8．急診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括封面、就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史，必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。9．急診病歷記錄由接診醫(yī)師于患者急診時(shí)完成。書寫記錄要重點(diǎn)突出，并隨時(shí)作好補(bǔ)充記錄。10．急診室搶救危重患者時(shí)，應(yīng)按《病歷書寫規(guī)范》規(guī)定書寫搶救記錄。11．急診病歷去向：（1）患者就診后自行妥善保管，復(fù)診時(shí)可重復(fù)使用，以便醫(yī)師參考。（2）留院觀察者，可以此做留觀記錄；如需住院者必須隨身攜帶。（3）凡患者死亡者，病歷一律留急診科保存，不得擅自帶出。急診留觀病歷留觀病歷是疾病診斷和防治的重要依據(jù)，必須以極端負(fù)責(zé)的精神和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度書寫，做到準(zhǔn)確及時(shí)。1．急診科就診病例，需留院觀察者。急診首診病歷可作為留觀病歷，不必另寫留觀病歷。但需開出治療處方，及寫明留觀注意事項(xiàng)，并向下一值班醫(yī)師床頭交班。2．由普通門診轉(zhuǎn)來留觀者，應(yīng)按照首診負(fù)責(zé)制的要求，由轉(zhuǎn)入科室寫好門診病歷，提出初步診斷意見及留觀注意事項(xiàng)，并將患者護(hù)送到急診科，但到急診科后必須重新掛急診號(hào)并買急診病歷。由急診分診臺(tái)根據(jù)其臨床表現(xiàn)，分配給相應(yīng)科室接診。3．急診值班醫(yī)師接到普通門診轉(zhuǎn)來留觀病例后，必須重新詢問病史，全面檢查，并提出初步診斷，寫出留觀處方。4．留觀病歷，每天應(yīng)有病情記錄，如有病情變化時(shí)，必須隨時(shí)記錄。搶救危重患者應(yīng)有搶救記錄。5．留觀察者應(yīng)有三級(jí)醫(yī)師查房記錄，若病情疑難復(fù)雜，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，并有會(huì)診記錄。6．留觀病例最后轉(zhuǎn)歸（如住院、回家、死亡）應(yīng)有記錄。7．危重患者轉(zhuǎn)住院，應(yīng)有專人護(hù)送，并需當(dāng)面床頭交接班。8．留觀出院者帶藥一般不超過3天，急診休息證明一般不超過7天。9．死亡病歷一律留院保存，不得流失或外借?！靖袷健?急診病歷首診記錄：急診科別、就診時(shí)間（年、月、日、時(shí)、分）主訴 現(xiàn)病史既往史（包括個(gè)人史、家庭史、女性還要包括月經(jīng)、生育史等）：要求簡(jiǎn)明記錄與本次有關(guān)的內(nèi)容。體格檢查：T、P、R、BP，主要記錄陽性體征以及有意義的陰性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查 初步診斷 處理與建議醫(yī)師簽名：急診留觀病歷一般資料（詳見急診病歷封面附頁）分診科別、就診時(shí)間 主訴現(xiàn)病史：包括起病時(shí)間，發(fā)生發(fā)展，重要陽性癥狀及有關(guān)陰性癥狀，診治過程。既往史：以往健康狀況，曾患過的重大疾病，或與本次疾病有關(guān)的病史。體格檢查：T、P、R、BP。按系統(tǒng)順序，突出重點(diǎn)地記錄陽性體征及有鑒別意義的重要陰性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查的重要陽性結(jié)果以及有關(guān)的陰性結(jié)果。要求文字通順，字跡清晰，如實(shí)反映病情，不能涂改。初步診斷：（詳見處方）醫(yī)師簽名：【示例】 急診病歷外科急診：:00 轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛4小時(shí)。4小時(shí)前突然發(fā)生上腹疼痛，但不能指出具體部位，自覺畏寒發(fā)熱，全身不適，伴惡心，未嘔吐，近3小時(shí)疼痛局限在右下腹部，為持續(xù)性，未見緩解。大、小便正常。過去無類似病史。體格檢查：T ℃,P 120次/min，R 18次/min，BP100/70mmHg，痛苦面容，無氣促及發(fā)紺，雙肺無啰音，心率120次/min，腹平，呼吸運(yùn)動(dòng)無明顯受限，右下腹局限性肌緊張，麥?zhǔn)宵c(diǎn)中度壓痛和反跳痛，未觸及包塊，腸鳴音正常。血常規(guī)：WBC 109/L,L 。尿常規(guī)：正常 大便常規(guī)：正常 胸片：正常初步診斷：急性闌尾炎 處理（R）：建議住院。急診手術(shù)。醫(yī)師簽名： 急診留觀病歷分診科別（外科）就診時(shí)間：:30 因上腹部持續(xù)脹痛3小時(shí)于1994年4月20日14：30急診扶送入院?；颊咂鸩∏霸谂笥鸭揖鄄?，飲52%的白酒150ml（3兩），2小時(shí)后感上腹脹痛，并向左腰部放射，陣發(fā)性加劇，伴惡心嘔吐，吐出物為食物殘?jiān)瑹o血液。病后無寒顫、發(fā)熱、無腹瀉，小便正常。在廠保健站肌內(nèi)注射“”,腹痛無緩解，急轉(zhuǎn)本院。既往體健，無類似上腹疼痛史。體查：℃,P 85次/min，R 20次/min，BP 100/70 mmHg,痛苦表情，鞏膜皮膚未見黃染，淺表淋巴結(jié)不腫大，心率85次/min,律齊，無雜音，肺無啰音，腹平坦，上腹部肌肉緊張，劍突下及左上腹明顯壓痛，無反跳痛，麥?zhǔn)险麝幮?，肝脾未捫及，雙腎區(qū)無叩擊痛，膝反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征陰性。初步診斷：急性腹痛原因待查1．胰腺炎 2．急性胃炎處 理：2．暫禁食12小時(shí)。3．輸液……（詳見處方）4．查血常規(guī)、血清及尿淀粉酶。5．密切觀察血壓、脈搏及腹痛變化。醫(yī)師簽名：:00 留院觀察后持續(xù)腹痛，未見緩解，亦未加重，P84次/min，BP 100/70mmHg, 疑為急性胰腺炎，已送血、尿淀粉酶及血常規(guī)檢查。醫(yī)師簽名： :00 腹痛稍有減輕，液體繼續(xù)滴注，心肺無異常發(fā)現(xiàn)，上腹仍有壓痛。血清淀粉酶360U，尿淀粉酶1000U。109/L,L 。科主任醫(yī)師來檢查患者，認(rèn)為符合急性胰腺炎診斷，囑收入病房診治，已尊遵囑收入院。醫(yī)師簽名：第五篇：病歷書寫制度病歷書寫制度(一)、病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫,力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確,字跡清楚、整潔,不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。(二)、病歷一律用中文書寫,無正式譯名的病名,以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。(三)、門診病歷的書寫要求:。病員的姓名、性別、年輕、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號(hào)室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史,各種陽性體征和必要的陰性體征,診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上,由醫(yī)師書寫簽字。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷,并應(yīng)寫明“初診”字樣。,均應(yīng)填寫日期,急診病歷應(yīng)加填時(shí)間。,應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。、診斷和處理意見并簽字。,由醫(yī)師簽寫住院證,并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。(四)、住院病歷的書寫要求:,內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家庭史、個(gè)人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見……等,由醫(yī)師書寫簽字。、整齊、準(zhǔn)確,要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成,急診應(yīng)即刻檢查填寫。,經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字,并做必要的補(bǔ)充修改,住院醫(yī)師另寫住院記錄(入院志)。如無實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住院醫(yī)師填寫病歷。主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。,必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析,提出診療措施,并記于病程記錄內(nèi)。(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次,重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載,主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查,提出同意或修改意見并簽字。,應(yīng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫記錄并簽字。、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員,經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄,主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。,各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外,應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。