【正文】 請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫記錄并簽字。,應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。5．密切觀察血壓、脈搏及腹痛變化。初步診斷：（詳見處方）醫(yī)師簽名：【示例】 急診病歷外科急診：:00 轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛4小時(shí)。3．急診值班醫(yī)師接到普通門診轉(zhuǎn)來留觀病例后，必須重新詢問病史，全面檢查，并提出初步診斷，寫出留觀處方。7．急診病歷內(nèi)容包括病歷封面、三測(cè)單、病案單、處方單、護(hù)理記錄單、化驗(yàn)單、透視等檢查結(jié)果粘貼處等（統(tǒng)一為16開本，各項(xiàng)內(nèi)容合計(jì)2030頁為宜）。六、病程記錄中由首班經(jīng)治醫(yī)師書寫醫(yī)患溝通記錄，外傷清創(chuàng)縫合患者還應(yīng)按要求書寫清創(chuàng)縫合記錄。六、做好現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)患溝通記錄，并有相關(guān)人員簽字?；蚣覍俸炞?，處方應(yīng)有藥物的名稱、總劑量和用法。（三）二級(jí)手術(shù)術(shù)前討論由醫(yī)療組長(zhǎng)主持，本醫(yī)療組醫(yī)務(wù)人員參加，特殊情況應(yīng)提交科室討論。會(huì)診費(fèi)用由邀請(qǐng)醫(yī)院支付給我院計(jì)財(cái)部，不得支付給會(huì)診醫(yī)師本人。二、院際會(huì)診（一）邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診遇本院不能解決的疑難病例或由于本院無相應(yīng)學(xué)科不能解決診治，或者患者及其家屬要求院外會(huì)診的，可邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診。（五）組織院內(nèi)大會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)會(huì)診科室必須提前一天向醫(yī)務(wù)部遞交《院內(nèi)大會(huì)診申請(qǐng)表》（緊急會(huì)診除外）并明確會(huì)診主持人（主持人須副高或副高以上醫(yī)師）。發(fā)出的藥品應(yīng)注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量。十四、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)按操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品：認(rèn)真審核處方，準(zhǔn)確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽，包裝；向患者交付處方藥品時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)。（九）為便于藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核處方，醫(yī)師開具處方時(shí)，除特殊情況外必須注明臨床診斷。麻醉藥品處方、急診處方、兒科處方、普通處方的印刷用紙應(yīng)分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色、白色。三、處方藥必須憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。護(hù)士應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，對(duì)有疑問的醫(yī)囑應(yīng)查清后再執(zhí)行；非搶救患者狀態(tài)下不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。六、節(jié)假日查房：節(jié)假日期間病房應(yīng)安排值班人員。四、住院醫(yī)師受主任、副主任醫(yī)師及主治醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)分管患者的診療工作，認(rèn)真執(zhí)行查房制度，及時(shí)接管新進(jìn)患者，按時(shí)完成住院病歷，制定初步診療計(jì)劃，征詢上級(jí)醫(yī)師意見，接受上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)，實(shí)施各項(xiàng)診療措施，監(jiān)督醫(yī)囑執(zhí)行情況，分析各項(xiàng)檢查報(bào)告，觀察處理病情變化，據(jù)實(shí)做好病程記錄，主動(dòng)征求患者意見，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。會(huì)診意見必須向邀請(qǐng)科室醫(yī)師書面交待。七、護(hù)理對(duì)患者的病情評(píng)估（一）初次評(píng)估：1．責(zé)任護(hù)士在患者入院后2小時(shí)內(nèi)完成初次評(píng)估并記錄，主要內(nèi)容包括：①生理狀態(tài)；②心理 LC—012：患者病情評(píng)估制度生效日期：2011年8月1日 修訂日期：狀態(tài)；③費(fèi)用支付及經(jīng)濟(jì)狀況；④營(yíng)養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動(dòng)耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩出院后照顧者和居住情況。三、患者病情評(píng)估的范圍是所有住院患者，尤其是新入院患者、手術(shù)患者、危重患者、住院時(shí)間≥30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者。六、“120” 急救人員將接診病人的情況詳細(xì)記錄于《120救護(hù)車送入急診科患者情況登記記錄本》內(nèi)，逐項(xiàng)填寫不可漏項(xiàng)，送診人員和急診接診的醫(yī)護(hù)人員在記錄本內(nèi)簽名。2．接診醫(yī)師在交接患者時(shí)要完成門診搶救病歷，與接收醫(yī)師進(jìn)行交接。四、值班醫(yī)師詳細(xì)了解患者病情，征求患者或家屬對(duì)診療方案的意見，并簽署相關(guān)知情同意書或于病歷中簽字確認(rèn)。二、急診病歷書寫要求（一）急診病歷應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，書寫每項(xiàng)醫(yī)囑，治療以及病程記錄時(shí)間均要具體到分鐘。三、急診值班醫(yī)師和護(hù)士嚴(yán)密觀察患者病情、及時(shí)治療，按時(shí)詳細(xì)認(rèn)真地進(jìn)行交接班工作，必要情況應(yīng)書面記錄。會(huì)診記錄由急診科完成，符合進(jìn)入ICU標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)收入ICU。三、救護(hù)車到達(dá)急診科后，120醫(yī)護(hù)人員與急診科醫(yī)護(hù)人員一道合理安置病人。患者住院期間不得請(qǐng)假離院。（五）住院時(shí)間≥30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評(píng)估要求進(jìn)行病情評(píng)估，重點(diǎn)針對(duì)患者長(zhǎng)期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進(jìn)行評(píng)估。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門組織會(huì)診。即主治醫(yī)師應(yīng)對(duì)住院醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應(yīng)對(duì)主治醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前情況并提出需要解決的問題。七、醫(yī)囑可用漢字、拉丁文或英文書寫，后二者僅限于國(guó)際通用的縮寫字母，如tid（每日三次）、q4h(每4小時(shí)一次)、im（肌肉注射）、iv(靜脈注射)等。醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等相關(guān)職能部門對(duì)常規(guī)醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間與執(zhí)行時(shí)間的一致性、方式、簽字情況、病歷記錄情況等內(nèi)容不定期進(jìn)行督查，并提出改進(jìn)意見，保證醫(yī)囑質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。（三）后記：醫(yī)師簽名，藥品金額以及審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名。每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品。開具麻醉藥品處方時(shí)，應(yīng)有病歷記錄。對(duì)于發(fā)生嚴(yán)重藥品濫用和用藥失誤的處方，藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)按有關(guān)規(guī)定報(bào)告。（三）院內(nèi)會(huì)診管理實(shí)行科主任或醫(yī)療組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，必須保證隨時(shí)能找到會(huì)診人員。1．各科室有互相監(jiān)督院內(nèi)會(huì)診落實(shí)情況的義務(wù)，對(duì)違反本制度的科室和相關(guān)人員需及時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)部備案。9．醫(yī)技科室會(huì)診：持外院檢驗(yàn)標(biāo)本、放射圖片、病理標(biāo)本邀請(qǐng)我院專家會(huì)診時(shí)，由科室填寫《山東大學(xué)第二醫(yī)院書面會(huì)診收費(fèi)憑單》，經(jīng)醫(yī)務(wù)部審批，到計(jì)財(cái)部按規(guī)定交費(fèi)。二、術(shù)前病例討論（一）術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前72小時(shí)內(nèi)完成。輔助檢查應(yīng)記錄重要的與診斷、鑒別診斷相關(guān)的各種化驗(yàn)和影像的結(jié)果。三、病情記錄：主訴、現(xiàn)病史、既往史、主要陽性體征、必要的陰性體征、輔助檢查資料、初步印象。（7）診療計(jì)劃應(yīng)記錄根據(jù)病情需要做的各種輔檢項(xiàng)目和采取的各種治療措施和主要的用藥名稱。4．分診與就診時(shí)間記錄要具體到年月日時(shí)分。但需開出治療處方，及寫明留觀注意事項(xiàng)，并向下一值班醫(yī)師床頭交班。按系統(tǒng)順序，突出重點(diǎn)地記錄陽性體征及有鑒別意義的重要陰性體征。體查：℃,P 85次/min，R 20次/min，BP 100/70 mmHg,痛苦表情，鞏膜皮膚未見黃染，淺表淋巴結(jié)不腫大，心率85次/min,律齊，無雜音，肺無啰音，腹平坦，上腹部肌肉緊張，劍突下及左上腹明顯壓痛，無反跳痛，麥?zhǔn)险麝幮?，肝脾未捫及，雙腎區(qū)無叩擊痛，膝反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征陰性。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次,重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。,各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。血清淀粉酶360U，尿淀粉酶1000U。過去無類似病史。5．留觀察者應(yīng)有三級(jí)醫(yī)師查房記錄，若病情疑難復(fù)雜，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，并有會(huì)診記錄。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史，必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。所有留觀病人留觀第2天應(yīng)有科主任或上級(jí)醫(yī)師有查房記錄。要求用鋼筆書寫，字跡清楚、整潔、不得涂改。1對(duì)復(fù)診病歷的要求：主訴應(yīng)描述經(jīng)過治療后自覺癥狀（體征）的變化情況，未確診者有必需的鑒別診斷資料的補(bǔ)充；其它還包括就診時(shí)間、科別、輔檢、診斷、處理和醫(yī)師簽名等的要求同前。（四）術(shù)前討論時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，負(fù)責(zé)在討論中匯報(bào)病情，提供有關(guān)材料，做好討論記錄。工作時(shí)間外出會(huì)診的，個(gè)人、科室、醫(yī)院各提取會(huì)診費(fèi)的70%、15%、15% ；節(jié)假日、休息時(shí)間外出會(huì)診的，個(gè)人、科室、醫(yī)院各提取會(huì)診費(fèi)的90%、5%、5%。（二）受邀外出參加會(huì)診1．外院擬邀請(qǐng)我院醫(yī)師會(huì)診時(shí)，應(yīng)向我院醫(yī)務(wù)部發(fā)出書面會(huì)診邀請(qǐng)函（或傳真）。（六）邀請(qǐng)會(huì)診前應(yīng)將患者各項(xiàng)資料準(zhǔn)備齊全，填寫“會(huì)診記錄單”，并及時(shí)將“會(huì)診通知單”送達(dá)被邀請(qǐng)科室，被邀請(qǐng)科室應(yīng)安排專人接收，并及時(shí)通知會(huì)診醫(yī)師。二十二、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)于不規(guī)范處方或不能判定其合法性的處方，不得調(diào)劑。非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員不得從事處方調(diào)劑、調(diào)配工作。（十二）電子處方應(yīng)嚴(yán)格按照我院電子處方系統(tǒng)的要求填寫。（二）每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟帯Ｔ谖以壕哂刑幏綑?quán)的醫(yī)師須在醫(yī)務(wù)部、藥劑科、病案室及信息中心簽名留樣備案后方可開具處方。十一、醫(yī)囑不能涂改,如須更改或撤銷時(shí)，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。各 LC—015：查房制度生效日期：2006年6月1日 修訂日期：2011年7月8日級(jí)醫(yī)師應(yīng)呈直立站位，不得亂倚亂靠。六、下級(jí)醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，若下級(jí)醫(yī)師未請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，主觀臆斷，對(duì)患者作出不正確的診斷和處理，由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級(jí)醫(yī)師向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，上級(jí)醫(yī)師推諉、拒絕或未親自查看患者即作出不切實(shí)際的處理意見，所造成的不良后果，由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級(jí)醫(yī)師不執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)。七、復(fù)合傷或涉及多科室的危重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重患者搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。①判斷患者對(duì)藥物、治療及護(hù)理的反應(yīng)；②病情變化；③創(chuàng)傷性檢查；④鎮(zhèn)靜/麻醉前后。（二）隨時(shí)掌握患者的病情變化，并根據(jù)病情變化及疾病診療流程，適時(shí)的對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估。二、各臨床科室應(yīng)根據(jù)各專業(yè)疾病的特點(diǎn)收治患者入院。接到會(huì)診通知，在醫(yī)院醫(yī)療崗位的醫(yī)師10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，如有醫(yī)療工作暫不能離開者，要指派本專業(yè)有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師前往。這些疾病包括但不限于：（一）急性創(chuàng)傷引起的體表開裂出血、開放性骨折、內(nèi)臟破裂出血、顱腦出血、高壓性氣胸等及其他可能危及生命的創(chuàng)傷；急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種。應(yīng)有神志、呼吸、瞳孔、頸項(xiàng)反射等記錄。留觀時(shí)間原則上不超過72小時(shí)。確定收入院患者，應(yīng)優(yōu)先入院搶救，由?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)將患者轉(zhuǎn)送到指定場(chǎng)所，如手術(shù)室、ICU或病區(qū)。（七）進(jìn)入急診綠色通道的患者接受就治時(shí)在各醫(yī)技科室發(fā)生的所有費(fèi)用，均由收款結(jié)算處工作人員記錄在專用的“患者暫記賬本”上，并有相關(guān)記錄，上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)。六、患者入院前需要交納預(yù)交款，對(duì)病情不穩(wěn)定需要搶救的患者，必須先進(jìn)行搶救，后補(bǔ)款。（三）手術(shù)（或介入診療）患者還應(yīng)在術(shù)前依照《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度》進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。十一、凡在接診、診治、搶救患者或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉患者者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。系統(tǒng)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后患者，檢查所管患者的全面情況；隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，隨時(shí)記錄，必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師檢查患者；主動(dòng)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)經(jīng)治患者的病情、診斷、治療等；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一