【正文】 。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。(四)、住院病歷的書寫要求:,內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家庭史、個(gè)人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見……等,由醫(yī)師書寫簽字。主訴、現(xiàn)病史、既往史,各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征,診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上,由醫(yī)師書寫簽字。109/L,L 。既往體健，無類似上腹疼痛史。體格檢查：T ℃,P 120次/min，R 18次/min，BP100/70mmHg，痛苦面容，無氣促及發(fā)紺，雙肺無啰音，心率120次/min，腹平，呼吸運(yùn)動(dòng)無明顯受限，右下腹局限性肌緊張，麥?zhǔn)宵c(diǎn)中度壓痛和反跳痛，未觸及包塊，腸鳴音正常。體格檢查：T、P、R、BP。6．留觀病例最后轉(zhuǎn)歸（如住院、回家、死亡）應(yīng)有記錄。急診首診病歷可作為留觀病歷，不必另寫留觀病歷。9．急診病歷記錄由接診醫(yī)師于患者急診時(shí)完成。3．急診病歷須經(jīng)分診臺(tái)護(hù)統(tǒng)一鑒別分診到有關(guān)診室就診。會(huì)診者應(yīng)有申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診記錄。（6）診斷書寫要規(guī)范，診斷明確者寫診斷全稱，未明確者寫待查，并將考慮的可能診斷排列于后。急診觀察病歷書寫規(guī)范一、留觀病歷采用表格式病歷。所有時(shí)間記錄應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。1對(duì)急危重癥患者，參加搶救的經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)搶救結(jié)束立即書寫搶救記錄，搶救護(hù)士及時(shí)書寫搶救護(hù)理記錄。查體內(nèi)容包括生命體征、淺表淋巴結(jié)、心肺、肝脾情況，與主訴相關(guān)的常規(guī)查體不能漏。參加人員應(yīng)對(duì)手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及防范措施、術(shù)后觀察和護(hù)理要求等提出針對(duì)性意見和建議，充分進(jìn)行討論，最后由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案。（五）臨床病例（臨床病理）討論會(huì)應(yīng)有記錄，可以全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。11．醫(yī)師未經(jīng)許可私自以我院名義赴外院會(huì)（坐）診者，以曠工論處，一經(jīng)查實(shí)，將記入醫(yī)師考核檔案，經(jīng)教育仍不改正者，依法給予行政處分或者紀(jì)律處分。8．醫(yī)師在外出會(huì)診過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，由邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定進(jìn)行處理，必要時(shí)，我院給予協(xié)助。醫(yī)務(wù)部在接到邀請(qǐng)函（或傳真）后應(yīng)及時(shí)與擬邀請(qǐng)科室科主任聯(lián)系，由科主任在不影響本科室正常工作的前提下合理安排，填寫《山東大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)師外出會(huì)診登記表》，經(jīng)所在科室科主任簽字后，到醫(yī)務(wù)部備案。（十一）各科室應(yīng)高度重視院內(nèi)會(huì)診工作，安排符合本制度規(guī)定的人員在規(guī)定時(shí)間內(nèi)參加會(huì)診，醫(yī)院將院內(nèi)會(huì)診制度落實(shí)情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系中，并與科室獎(jiǎng)金、科主任津貼掛鉤。（七）常規(guī)會(huì)診應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成；緊急會(huì)診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)；院內(nèi)大會(huì)診應(yīng)在指定時(shí)間內(nèi)到達(dá)。出現(xiàn)以下情況時(shí)，必須申請(qǐng)醫(yī)務(wù)部組織院內(nèi)大會(huì)診：1．臨床確診困難（一般入院后超過3天不能確診）或療效不滿意的疑難、危重病例；2．?dāng)M邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診或院內(nèi)多科室會(huì)診（超過3個(gè)專業(yè)）的病例； 3．出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的病例；4．已發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴或可能出現(xiàn)糾紛的病例。二十三、處方由藥劑科妥善保存。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員發(fā)現(xiàn)藥品濫用和用藥失誤，應(yīng)拒絕調(diào)劑，并及時(shí)告知處方醫(yī)師，但不得擅自更改或者配發(fā)代用藥品。具有藥師以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)處方審核、評(píng)估、核對(duì)、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)。麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定。十、藥品名稱以《中華人民共和國(guó)藥典》收載或藥典委員會(huì)公布的《中國(guó)藥品通用名稱》或經(jīng)國(guó)家批準(zhǔn)的專利藥品名為準(zhǔn)。（六）西藥、中成藥處方，每一種藥品須另起一行。（三）處方一般用鋼筆或藍(lán)色或藍(lán)黑炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。（二）正文：以Rp或R（拉丁文Recipe “請(qǐng)取”的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。在我院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開具的處方須經(jīng)擁有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字后有效。十六、每周由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)組織對(duì)醫(yī)囑總查對(duì)一次。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。六、開醫(yī)囑用藍(lán)黑墨水（或簽字筆）書寫，字跡要清楚、工整，寫明床號(hào)、患者姓名、醫(yī)囑和時(shí)間，或執(zhí)行電子醫(yī)囑，均須簽全名。八、查房時(shí)應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真，全部參加人員應(yīng)關(guān)閉手機(jī)或調(diào)為靜音，任何人不得相互私語(yǔ)或做小動(dòng)作，保證查房的嚴(yán)肅性，以保證查房的質(zhì)量。五、上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，下級(jí)醫(yī)師要作好準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)資料等各項(xiàng)檢查報(bào)告及所需的檢查器材。七、若下級(jí)醫(yī)師對(duì)上級(jí)醫(yī)師的處理意見持不同見解時(shí)，仍應(yīng)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的決定，事后再與上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行診療意見探討。三級(jí)負(fù)責(zé)制體現(xiàn)在急診、手術(shù)、搶救、查房、值班、解決疑難、醫(yī)療文件書寫、質(zhì)量管理等方面。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。四、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。八、教育監(jiān)督考核機(jī)制（一）對(duì)于具備患者病情評(píng)估資質(zhì)的臨床醫(yī)師及其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員，由醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部每年組織12次患者病情評(píng)估培訓(xùn)和教育，提高評(píng)估工作質(zhì)量。必要時(shí)申請(qǐng)全院會(huì)診，進(jìn)行集體評(píng)估。（三）在對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估的過程中，應(yīng)采取有效措施，保護(hù)患者隱私。八、患者辦理入院手續(xù)后，應(yīng)盡快到相應(yīng)病區(qū)入?。蝗缥慈胱?，在院外發(fā)生的一切意外，由患者及家屬承擔(dān)責(zé)任。在患者入院、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院前，需有與病史和體格檢查所提示的輔助于診斷的各類化驗(yàn)和影像學(xué)檢查。二、急診護(hù)士接到急救車轉(zhuǎn)送患者信息時(shí)應(yīng)迅速做好接診準(zhǔn)備并通知急診科相關(guān)專業(yè)醫(yī)師。（三）進(jìn)入綠色通道的患者醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)限1．患者到達(dá)醫(yī)學(xué)影像科后，X線平片、CT檢查30分鐘內(nèi)出具檢查結(jié)果報(bào)告（可以是口頭報(bào)告）。5．多發(fā)性損傷或多器官病變的患者，由急診科主任或在場(chǎng)的職能部門負(fù)責(zé)人召集相關(guān)專業(yè)科室人員并主持會(huì)診，根據(jù)會(huì)診意見，由可能威脅到患者生命最主要的疾病所屬專業(yè)科室接收患者，并負(fù)責(zé)組織搶救。（二）氣道異物或梗阻、急性中毒、電擊傷、溺水等；（三）急性冠脈綜合癥、急性肺水腫、急性肺栓塞、大咯血、休克、嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)、消化道大出血、急性腦血管意外、昏迷、重癥酮癥酸中毒、甲亢危象等；（四）宮外孕大出血、產(chǎn)科大出血等；（五）消化性潰瘍穿孔、急性腸梗阻等急腹癥；就診時(shí)無姓名（不知姓名）、無家屬、無治療經(jīng)費(fèi)的“三無”人員也在綠色通道管理范疇內(nèi)。醫(yī)?；颊邍?yán)格履行醫(yī)保相應(yīng)流程。、肺、腹部、生命體征等，應(yīng)寫具體數(shù)據(jù)或內(nèi)容，不能以”正常“替代。（二）體格檢查部位要全面仔細(xì)，又要重點(diǎn)突出，并及時(shí)記錄。第二篇：急診留觀制度急診留觀制度LC—008：急診留觀制度生效日期：2011年7月1日 修訂日期：一、不符合住院條件、但病情尚需急診觀察的患者，需有急診值班醫(yī)師或門診醫(yī)師的醫(yī)囑，方可留觀察室進(jìn)行觀察。五、嚴(yán)格執(zhí)行留觀病人登記制度，記錄要全面、詳細(xì)、認(rèn)真。3．?？漆t(yī)師在到達(dá)急診科進(jìn)行急會(huì)診時(shí)，急診醫(yī)師需陪同并介紹病情，?？漆t(yī)師應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行快捷有效的查體，并向急診科醫(yī)師說明?？铺幚硪庖姟Ｋ?、急診綠色通道的要求（一）進(jìn)入急診綠色通道的患者必須符合本制度所規(guī)定的情況。（六）患者的病情、各種檢查和治療方案等均應(yīng)根據(jù)醫(yī)院《患者知情同意告知制度》的規(guī)定完成對(duì)患者或家屬的知情同意告知，并簽署相應(yīng)的《知情同意書》。七、全部交接完成并經(jīng)急診科同意后，120醫(yī)護(hù)人員方可離開。各護(hù)理單元應(yīng)預(yù)留急診床位，若護(hù)理單元無床，由床位協(xié)調(diào)辦公室統(tǒng)一協(xié)調(diào)全院床位，優(yōu)先收治急診病人，任何護(hù)理單元不得拒收此類病人。四、應(yīng)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成對(duì)患者的評(píng)估。新入院患者還應(yīng)在入院24小時(shí)內(nèi)填寫《患者病情評(píng)估表》。2．鼓勵(lì)患者/家屬參與治療護(hù)理計(jì)劃的制定和實(shí)施，并提供必要的教育及幫助、（二）再次評(píng)估1．護(hù)士至少每班對(duì)危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后三天內(nèi)患者進(jìn)行評(píng)估、記錄，主要內(nèi)容：①按醫(yī)囑定期測(cè)量生命體征；②生理狀態(tài)；③心理狀態(tài)；④營(yíng)養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動(dòng)耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩治療依從性。二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。六、兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見不一致時(shí)，須分別請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師，直至本科主任。若無法分清主次，則首診科室全面負(fù)責(zé)，其他相關(guān)科室會(huì)診。同時(shí)負(fù)有指導(dǎo)實(shí)習(xí)、見習(xí)和進(jìn)修醫(yī)師工作的職責(zé)，完成科室交給的教學(xué)、科研任務(wù)和各級(jí)交辦的相關(guān)工作。三、住院醫(yī)師查房每日上、下午至少各一次。各醫(yī)療組每天至少保證一名住院醫(yī)師或以上職稱人員查房，值班住院醫(yī)師每天要進(jìn)行病房巡視，注意觀察危重患者的病情變化，及時(shí)與上級(jí)醫(yī)師保持聯(lián)系。三、主管醫(yī)師（或值班醫(yī)師）對(duì)新入院患者查體完畢或每天上午查房時(shí)，應(yīng)對(duì)新入院患者或所分管患者開具或更改醫(yī)囑（包括長(zhǎng)期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑）。在搶救和手術(shù)中，如需下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師下達(dá)，護(hù)士復(fù)誦一遍，醫(yī)師核實(shí)無誤方可執(zhí)行，事后經(jīng)治醫(yī)師須及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。十四、手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重新開具醫(yī)囑。醫(yī)師處方和藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，并注意保護(hù)患者的隱私權(quán)。六、處方為開具當(dāng)日有效，特殊情況下需延長(zhǎng)有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長(zhǎng)不得超過3天。并在處方右上角以文字注明。（五）年齡必須寫實(shí)足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。（十）開具處方后的空白處應(yīng)劃一斜線，以示處方完畢。劑量應(yīng)當(dāng)使用公制單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（l）、毫升（ml）為單位；國(guó)際單位（IU）、單位(U)計(jì)算。十五、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員須憑醫(yī)師處方調(diào)劑處方藥品，非經(jīng)醫(yī)師處方不得調(diào)劑。十八、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核。發(fā)出藥品時(shí)應(yīng)按藥品說明書或處方醫(yī)囑，向患者或其家屬進(jìn)行相應(yīng)的用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等。LC—018：會(huì)診制度生效日期：2009年12月9日 修訂日期：2011年5月11日一、會(huì)診包括院內(nèi)會(huì)診、院際會(huì)診。醫(yī)務(wù)部根據(jù)申請(qǐng)確定會(huì)診專家后，將會(huì)診專家名單反饋給申請(qǐng)科室，申請(qǐng)科室須提前將《院內(nèi)大會(huì)診申請(qǐng)表》送達(dá)各受邀請(qǐng)專家，以便受邀專家了解病情。會(huì)診后，應(yīng)將會(huì)診意見以及執(zhí)行情況在病程紀(jì)錄中詳細(xì)記錄。由經(jīng)治科室向患者說明會(huì)診費(fèi)用等情況，征得患者（或其家屬）同意并簽字后，填寫《會(huì)診邀請(qǐng)函》，內(nèi)容包括擬會(huì)診患者病歷摘要、擬邀請(qǐng)醫(yī)師或?qū)I(yè)、職稱、會(huì)診的目的、時(shí)間和費(fèi)用、交通方式等，由科主任簽字后，報(bào)醫(yī)務(wù)部審批備案后，由醫(yī)務(wù)部與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系會(huì)診，會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持，并安排好陪同會(huì)診人員，主管醫(yī)師報(bào)告病史和做好會(huì)診記錄工作。5．專業(yè)科室科主任或主持工作的副主任外出會(huì)診時(shí)，應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)部主任報(bào)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可外出。