【正文】 
要簡(jiǎn)明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷、治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。
重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷。
每次診療完畢作出初步診斷，如與過去診斷相同可寫“同上”或”同前”。
病歷副頁及各種化驗(yàn)單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項(xiàng)填寫。
根據(jù)病情給病人開診斷證明書，醫(yī)師簽全名。
門診患者需住院檢查治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證。
門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。
必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。
對(duì)需要即刻搶救的病人，應(yīng)先搶救后立即補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。
對(duì)新入院患者必須書寫住院記錄，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。因搶救危重病人未能及時(shí)書寫病歷者可在搶救結(jié)束后6小時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明，搶救記錄的搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)記錄到分鐘。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。被修改三處以上者應(yīng)重新抄寫。
因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院記錄，應(yīng)按入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。對(duì)既往史、家族史等可從略，注明“參閱上次病歷”，但如有新情況，應(yīng)加以補(bǔ)充。
表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。
（七）病歷中其它記錄的書寫要求：
病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后8小時(shí)內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)室及器械檢查，診斷和診斷依據(jù)，鑒別診斷，初步診療計(jì)劃，重危病人觀察病情變化的注意事項(xiàng)、向家屬告知的病情及重要事項(xiàng)等。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般病人每3天記錄一次．慢性患者可5天記錄一次．重危病人或病情突然惡化者應(yīng)隨時(shí)記錄，至少每天記錄一次。
凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班記錄，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字，報(bào)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因。凡做尸檢的病例應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應(yīng)有詳細(xì)的死亡討論。
中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。
二 病歷管理制度
（一）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的各項(xiàng)要求。門診病歷由患者自行保管。病區(qū)在收到住院患者的化驗(yàn)單、特殊檢查單等檢查結(jié)果后在24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。不得將整月的病歷調(diào)回科室，病歷可在歸檔
篇三：病歷書寫制度
婦 科 診 療 制 度
病歷書寫制度
一、病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療活動(dòng)的記錄，應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，可以使用通用的外文縮寫和無正式中文譯名的外文醫(yī)學(xué)名詞。語句中的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。表達(dá)要明確、客觀，不可含糊其辭或主觀推斷。各項(xiàng)記錄必須有完整的記錄時(shí)間，按“年、月、日、時(shí)”順序書寫，按24小時(shí)制書寫。計(jì)量單位一律采用中華人民共和國法定計(jì)量單位。
四、上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任，對(duì)病歷和各項(xiàng)記錄的修改一律用紅筆，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改2 員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。因搶救急危重患者未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。對(duì)按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療 活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人或其委托代理人簽署同意書。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知《知情選擇書》中所確定的被告知者。主要包括藥品已知和未知作用引起的副作用、毒性反應(yīng)及過敏反應(yīng)等。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)上市五年以內(nèi)的藥品，報(bào)告該藥品引起的所有可疑不良反應(yīng)。
三、凡經(jīng)本院使用的藥品，如有不良反應(yīng)情況出現(xiàn)時(shí)，核實(shí)后立即向醫(yī)院藥事管理委員會(huì)匯報(bào)，并逐級(jí) 上報(bào)當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門。
五、發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)隱情不報(bào)者，根據(jù)情節(jié)輕重，查實(shí)后在質(zhì)量考核中處罰。
婦科門診工作制度
一、科主任應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)。
二、門診醫(yī)護(hù)人員應(yīng)派有一定經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師、護(hù)士擔(dān)任，須有兩年以上實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。
三、科室派往門診的醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，定期進(jìn)行人員調(diào)換，科室應(yīng)與醫(yī)務(wù)科共
同商量。
五、對(duì)疑難重癥病人二次復(fù)診仍不能確診者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。
六、門診工作人員要有高度責(zé)任感和同情心，關(guān)心體貼病人，熱情接待，太度和藹，耐心解答問題。有計(jì)劃地安排病人就診，基本消除病人就診“三長(zhǎng)一短”現(xiàn)象。做好門診分診、導(dǎo)診、咨詢服務(wù)和候診宣傳管理工作。門診醫(yī)師要采
用保證療效、經(jīng)濟(jì)