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病歷書寫制度五篇材料(編輯修改稿)

2024-10-06 07:57 本頁面
 

【文章內容簡介】 現(xiàn)而定,但一般不低于一年。②、二級醫(yī)療事故:給予記過處分,停發(fā)半年獎金,兩年內不得晉級。③、三級醫(yī)療事故:給予警告處分,扣發(fā)半年獎金。④、四級醫(yī)療事故:予以通報批評,扣發(fā)三個月獎金。⑤、醫(yī)療糾紛:予以口頭或通報批評。四、對次要責任者,要根據(jù)情節(jié)進行經濟處罰,一般扣發(fā)一至六個月的獎金。五、凡受過警告以上處分者,取消當一天和尚撞一天鐘年評優(yōu)選先的資格,一年內兩次以上者將連續(xù)兩年沒有晉級、晉升及評優(yōu)選先的資格,延聘、返聘人員予以解聘。六、對全年零投訴的科室、個人要作為評優(yōu)選先的重要指標,年終將予以表揚和一定的獎勵。醫(yī)療差錯、事故登記報告處理制度一、醫(yī)務科、護理部及醫(yī)療、醫(yī)技科室都應建立醫(yī)療差錯、事故登記、討論報告制度。由科主任護士長或指派專人登記發(fā)生差錯、事故的經過、原因及后果,務必做到及時、準確前及時組織討論總結。二、凡發(fā)生醫(yī)療差錯、事故或可能是醫(yī)療差錯、事故的事件,當事人應立即向本科室負責人報告??剖邑撠熑思皶r向醫(yī)務科或護理部報告。發(fā)生嚴重差錯或醫(yī)療事故后,應立即組織搶救,并報告醫(yī)務科、院領導。對重大事故,應做好善后工作。當事人及所在科室應主動填寫差錯登記表或醫(yī)療事故登記表。三、差錯、事故發(fā)生后,如不及時(當即)匯報,或有意隱瞞,事后發(fā)現(xiàn),要根據(jù)情節(jié)輕重予以嚴肅處理。四、差錯、事故發(fā)生后,醫(yī)務科護理部及其它有關部門,要認真調查事發(fā)的詳細經過,并必須于當班或當時完成調查經過(含討論),盡快做出準確的科學結論。由醫(yī)院依照有關規(guī)定進行處理,并上報上級衛(wèi)生行政部門。五、醫(yī)務科、護理部在組織調查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛過程中,應有專人保管有關病案和資料,任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失,違者按情節(jié)輕重予以嚴處理。六、為查明事故和醫(yī)療糾紛原因,必要時由醫(yī)務科、護理部向死者家屬及時提出尸檢要求,要有書面要求及家屬的書面答復意見。如拒絕和拖延尸檢而影響對死因的判斷,由拒絕和拖延一方負責。為確保尸檢結果的可靠性和準確性,夏季不得超過24小時,冬春季不得超過48小時。七、情況檢查清楚后,由院、科向家屬、單位做詳細說明。任何人不得隨意向其家屬及單位解釋。必須嚴格遵守保護性醫(yī)療措施。八、各科室要嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度,積極采取措施,有效地防止和避免重大差錯事故的發(fā)生。醫(yī)療事故及糾紛處理制度一、嚴格執(zhí)行國務院及省衛(wèi)生廳頒布的《醫(yī)療事故處理辦法》,對醫(yī)療事故的確立、等級進行認定,確保病人及醫(yī)護人員的合法權益不受侵犯。二、發(fā)生醫(yī)療差錯事故及糾紛,必須及時報告醫(yī)務科(或護理部)及分管院長。應在醫(yī)患雙方在場的情況下共同封存和啟封原始病歷資料及有關記錄,嚴禁涂改、偽造、隱藏、銷毀、搶奪。未能 及時記錄的搶救病歷內容應在搶救結束后12小時內據(jù)實補記。輸注服藥及器械引起者,醫(yī)患雙方共同對現(xiàn)場實物進行封存保留,以備檢驗。發(fā)生醫(yī)療事故爭議時,患者有權復印規(guī)定的關關病歷資料。三、發(fā)生醫(yī)療差錯事故,應當根據(jù)情況及時采取有效的診療措施,防止或減輕對患者身體健康的損害。同時,科主任必須立即進行調查,及時組織科內討論,并提出處理意見??剖覍⒂懻摻Y果及處理意見報醫(yī)務科。醫(yī)務科會同科室將關關情況如實向病人家屬通報、解釋。四、發(fā)生醫(yī)療差錯事故及糾紛,在未調查清楚之前,個人不準隨意答復病人家屬提出的問題。必須先由醫(yī)院質量委員會作出鑒定,然后由醫(yī)務科(或護理部)、分管院長答復病人或家屬。若有異議,病人或家屬可向上一級事故鑒定委員會提出鑒定復議。五、發(fā)生醫(yī)療事故及糾紛,臨床診斷不能明確死因者,須在死后48小時內按有關規(guī)定進行尸體檢驗,并按尸體檢驗制度執(zhí)行。六、醫(yī)療事故爭議發(fā)生后,醫(yī)患雙方可以協(xié)商解決,并在1周內向上級衛(wèi)生行政部門報告;不愿協(xié)商或協(xié)商不成,1年內可向衛(wèi)生行政部門提出處理申請,也可向法院提起民事訴訟。醫(yī)療事故補償,按有關規(guī)定由醫(yī)院支付給病人或家屬一次性經濟補償。對責任人及科室的行政處分和經濟處罰按上級主管部門及醫(yī)院有關規(guī)定執(zhí)行。手術分類及審批制度一、手術分類一類手術:為本科一般常見的小型手術。二類手術:為本科普通常見的中型手術。三類手術:為本科重難病癥的大型手術。四類手術:為本科應用國內外科研成果新開展的大型手術,或經科學試驗及鑒定的自行設計的大型手術。對高齡體弱、有嚴重伴隨病癥、病情危重及屬搶救性質的一、二、三類手術,應根據(jù)病人具體情況,提高一或兩個類別對待。二、各級醫(yī)師參加手術類別的規(guī)定。住院醫(yī)師:年資在3年以下者可在上級醫(yī)師指導下?lián)我活愂中g的術者和二類手術的助手;年資在3年以上者可在上級醫(yī)師指導下?lián)我?、二類手術的術者和三、四類手術的助手。主治醫(yī)師:任職在3年以下者可擔任二類手術的術者或者在上級醫(yī)師指導下?lián)尾糠秩愂中g的術者。任職3年以上者可擔任部分三類手術的術者和在上級醫(yī)師指導下?lián)尾糠炙念愂中g的術者。正、副主任醫(yī)師:親自參加或指導主治醫(yī)師完成三、四類手術,示范操作一、二類手術;監(jiān)督、檢查下級醫(yī)師的手術操作,保證手術質量。三、手術審批權限手術審批是指在征得家屬或單位領導同意手術并簽字后,由審批者對術前診斷,手術指證、術前準備、術中術后可能發(fā)生的情況及對策進行全面復查、審核,最后確定手術時間、術式、參加手術人員及其分工,并在手術通知單上簽字。一、二類手術由主治醫(yī)師審批,三、四類手術由科主任或正、副主任醫(yī)師審批。急診手術審批醫(yī)師資格可降低一級。疑難重癥及新開展重大手術,應由科主任或正、副主任醫(yī)師主持召開有業(yè)務院長、醫(yī)務科科長、有關科室的主任和護士長等人員參加的術前討論會,并報醫(yī)務科備案??芍聜麣埵中g(如截肢等)及重要臟器切除、新開展手術由正、副主任醫(yī)師審批后報醫(yī)務科備案,必要時應報請院長審批。病情危重需緊急手術,而家屬或單位領導不在時,應立即向醫(yī)務科匯報,并報請值班院領導復核審批。第二篇:病歷書寫制度病歷書寫制度一、病歷書寫應用鋼筆(藍黑墨水),按規(guī)定內容及格式由具備 職業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師記錄,要使用醫(yī)學術語,力求通順、簡練、準確、完整、字跡清楚、整潔、避免涂改,不得顛倒、剪貼、粘、刮、涂,標點符號運用要準確。醫(yī)師簽名要簽全名,且簽名要工整、清晰可辨。二、嚴格病歷書寫。各科的病歷書寫,必須嚴格地按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)管理局下達的《中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫基本規(guī)范》所規(guī) 定的要求和內容書寫。三、病歷一律用中文書寫,無正式譯名的病名,以及藥名等可 以例外。診斷、手術應按照基本和手術分類名稱填寫。四、住院病歷書寫的基本要求: ⑴住院醫(yī)院要為新入院患者書寫一份完整病歷,內容包括姓 名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經史、婚姻生育史、體 格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見…… 等,由經治醫(yī)師書寫簽字。⑵書寫時力求詳盡、整齊、準確,要求入院后 24 小時內完成,急診應即刻檢查填寫。⑶住院醫(yī)師書寫病歷,主治醫(yī)師應審查修正并簽字。⑷若病房設有實習醫(yī)師,可由實習醫(yī)師書寫,由帶教住院醫(yī) 師審查簽字認可負責,并做必要的補充修改,住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。⑸再次入院者應寫再次入院病歷。⑹病員入院后,必須 24 小時內進行擬診分析,提出診療措 施,并記于病程記錄內。⑺病程記錄(病程日歷)包括病情變化、檢查所見、鑒別診 斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施 行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄要及時記載,一 般應每天記錄一次,重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程 記錄由經治醫(yī)師負責記載,主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查,提出 同意或修改意見并簽字。⑻科內或全院性會診及疑難病癥的討論,應做詳細記錄。請 他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。⑼手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結,均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。⑽凡移交病員均需由交班醫(yī)師寫出交班小結于病程記錄內。階段小結由經治醫(yī)師負責填入病程記錄內。⑾凡決定轉診、轉科或轉院的病員,經治醫(yī)師必須書寫較為 詳細的轉診、轉科、或轉院記錄,主治醫(yī)師審查簽字。轉院記錄 最后由科主任審查簽字。⑿各種檢查回報單位應按順序粘貼,各種病情介紹單或診斷 證明書亦應附于病歷上。⒀出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃(有條件的醫(yī)院應建立 隨診制度)由經治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。⒁死亡記錄除病歷摘要、治療經過外,應記載搶救措施、死 亡時間、死亡原因由經治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。凡做病 理解剖的病員應有詳細的病歷解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討
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