衛(wèi)生院病歷質量獎懲制度(編輯修改稿)
2024-12-14 08:50 本頁面
【文章內容簡介】 時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施 、術后應當特別注意觀察的事項等。未按要求完成扣責任人每份 100元。 第十七條、麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。未按要求完成扣責任人 100元。 第十八條、出院小結是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后 24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。未按要求完成扣當事人每份 100元。 6 第十九條、死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后 24 小時內完成，可能發(fā)生糾紛的6 小時內完成，內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。未按要求完成扣責任人 100 元。 第二十條、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或副院長主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。未按要求完成扣當事人每份 100 元。 第二十一條、麻醉同意書是指麻醉前 ,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉 的相關情況 ,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。未按要求完成扣當事人每份 1000 元。手術 （有創(chuàng)操作、特殊治療等） 同意書是手術者在 手術 （有創(chuàng)操作、特殊治療等） 術前向患者或親屬告知的術中、術后的手術 治療 風險，患者及家屬同意并簽字的醫(yī)學文書。未按要求完成扣當事人每份 1000 元。 第二十二條、輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書，同時應填報輸血不良反應回執(zhí)單。未按要求完成扣當事人 100 元。（多次輸血每次輸血必須簽字，保證幾次輸血幾次簽字，同時需要有輸 血申請表） 第二十三條、特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況， 7 并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。未按要求完成扣當事人 100 元。 第二十四條、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。未按要求完成扣當事人 100元。 醫(yī)患溝通 3 天內未進行醫(yī)患溝通的（患者無簽名視為未溝通），或住院溝通少于 2 次的，每次扣責任人 100元。 第二十五條、住院 病歷（指在床病歷），要有門診病歷，無門診病歷者，扣開 具 住院證醫(yī)師 100 元。 第二十六條、住院證上項目要填全，字跡要清晰，病名要寫全，住址要填到村組。未按要求完成扣開 具 住院證醫(yī)師 100 元。 護理文書 第 二 十 七 條：護理病歷應 按照《衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范》 《積玉口鎮(zhèn)衛(wèi)生院護理病歷考核標準》，及時完整書寫，護理 病歷質量考評滿分 100分。＞ 95 為 合格 ，＞ 85 為基本合格 ，≤ 85 為
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