1醫(yī)療質量管理標準與措施(編輯修改稿)
2025-02-25 23:39 本頁面
【文章內容簡介】 ％ 9 每 100 張?zhí)幏绞褂每咕幬锏谋壤?≤15％ 10 患者、醫(yī)師與護理人員對藥學部門服務滿意度 ≥90％ 臨床路徑： 1 56 種臨床路徑管理病種 2 臨床路徑管理入組率 50% 3 臨床路徑管理入組完成率 90% 4 臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平 5 臨床路徑管理病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術部位感染 率、在住院率、非計劃重返手術室發(fā)生率、常見并發(fā)癥發(fā)生率較 前下降或持平 6 臨床路徑管 理病種治愈及好轉率較前升高或持平 9 附件二 科室質量 與安全 具體考核評分標準 （滿分 100 分） 醫(yī)療質量檢查賦分原則說明 （一）醫(yī)療制度、技術操作規(guī)范、診療指南知曉落實情況：外科 25分、內科： 45分（其中知曉均為 5 分，制度、技術操作規(guī)范、診療指南落實外科 20 分、內科 40 分，無介入手術內科科室 20 分）。 （二）病歷書寫： 10分。 （三）圍手術期管理：外科及有介入手術內科科室 20分。 （四）抗菌藥物臨床應用管理：內、外科各為 10分。 （五）單病種、臨床路徑管理：內、外科各為 10分；其中單病 種 5分、臨床路徑 5 分。 （六）醫(yī)療核心質量數(shù)據指標、重點疾病數(shù)據指標：（ 1）醫(yī)療核心質量數(shù)據全院指標內、外科統(tǒng)一為 10分；重點疾病、重點手術數(shù)據指標各為 5分。（ 2）無重點疾病、無重點手術科室：疑難危重病例（ 5分）；科室最常見的 2種疾?。?5 分）。 （七）科室醫(yī)療質量與安全管理小組活動記錄、科主任參加科主任例會情況和科室醫(yī)師參加院內培訓情況：內、外科各為 5分。 （八）重點科室、醫(yī)技、門診科室醫(yī)療質量檢查指標單獨制定（滿分亦為100 分）。 （九）抽查整改落實情況（賦分）：不定期對被檢查科室整改情況進行抽查，仍未整 改者，其醫(yī)療質量檢查項目分數(shù)加倍予以扣除，并計入當月醫(yī)療質量檢查分數(shù)。 （十）前 6項中的單項分數(shù)，扣除分數(shù)可超過單項分數(shù)限制，但單項累計扣分不超過 6項所設置的總分數(shù)。 五、具體檢查方案 （一）醫(yī)療制度、技術操作規(guī)范、診療指南知曉落實情況（ 25分） 1．醫(yī)療制度知曉情況 5分。 ２．技術操作規(guī)范、診療指南落實情況 20 分 （ 1）會診制度（ 2 分） ① 檢查會診后醫(yī)囑落實情況（ 1 分）； 10 ② 檢查會診意見及醫(yī)囑是否在病程中有體現(xiàn)（ 1分）； ③ 會診記錄中無簽字可扣至 2分。 （ 2）三級醫(yī)師負責制（ 2分） ① 檢查科室醫(yī)療 分組是否有三級醫(yī)師框架（ 分）； ② 檢查病歷中是否有三級醫(yī)師查房（ 分）； ③ 檢查診療計劃是否有上級醫(yī)師審核確認（ 分）； ④ 檢查重大手術、特殊檢查是否有上級醫(yī)師意見（ 分）； ⑤ 每處不簽字扣 ，累計可扣至 2分。 （ 3）查房制度（ 2 分） ① 檢查上級醫(yī)師查房是否做到 12次 /周（ 分）； ② 檢查上級醫(yī)師查房是否有分析及診療措施的具體安排（ 分）； ③ 檢查術者術后是否查看過病人記錄，內、外科查主管醫(yī)師在 48 小時內是否有查房記錄（ 分），未查房可扣分至 2 分； ④ 檢 查上級醫(yī)師查房醫(yī)囑，下級醫(yī)師是否進行了落實（ 分）； ⑤ 無上級醫(yī)師簽名，可直接扣至 2分。 （ 4）醫(yī)囑制度（ 4 分） ① 檢查醫(yī)囑下達后是否及時簽名（每處不簽名可直接扣分至 4分） ② 檢查病危、護理級別是否準確（ 分） ③ 檢查用藥醫(yī)囑是否合理、是否用商品名（藥學部人員參與，每處 分，可累計扣分至 2分） ④ 檢查貴重藥品醫(yī)囑是否雙簽字（每處 ，可累計扣分至 2 分） ⑤ 檢查醫(yī)囑是否在病程記錄中有記錄說明（一處無說明可直接扣至 2 分） （ 5）疑難危重病例討論制度（ 2分） ① 疑難危重（ 1周以上診斷 不明、病重、病危病人）是否進行了討論（ 1分）； ② 是否全科進行討論、護士長是否參加、是否有主持人審核確認（每項不足扣 分，累計扣分 1分，無主持人簽字可直接扣至 2分）； ③ 討論是否有主持人結論性意見（ 分）。 （ 6）值班、交接班制度（ 2 分） 11 ① 對照上交醫(yī)務部排班表，落實排班情況（有更改、無備案或三線人員不明確扣 分）； ② 詢問值班人員是否知曉二線聽班人員，電話是否接通三線聽班人員（ 分）； ③ 對照病歷檢查交接班記錄，是否就重點病人、當日入院、手術病人進行了交接（未交接一個項目扣 分，累計結果扣至 2分，值班、交接班未能落實可直接扣至 2 分）； ④ 檢查值班人員是否符合資質（ 分，不符合資質值班可直接扣至 2 分）。 （ 7）醫(yī)療技術臨床應用管理制度（ 2 分） ① 檢查二類、三類技術是否按要求進行申報和審批（發(fā)現(xiàn) 1 項，直接扣 2分）； ② 檢查工作人員是否在授權范圍內進行高風險技術操作（發(fā)現(xiàn) 1 項，可直接扣至 2 分）； ③ 檢查工作人員是否在授權范圍內進行手術（發(fā)現(xiàn) 1人可直接扣 2分）； ④ 檢查科室有創(chuàng)操作（手術前）是否進行了術前討論（發(fā)現(xiàn) 1項，可直接扣至 2分）。 （ 8）新技術準入及臨床應用管理制 度（ 2 分） ① 檢查新技術開展有無申報和審批（ 分，無則可扣至 2 分）； ② 檢查新技術開展有無效果評價及和原有老技術比較（ 1分）； ③ 檢查新技術開展有無授權開展（ 分，無則可扣至 2分）。 （ 9）關于尊重和維護患者合法權益的管理制度（ 2 分） ① 檢查入院記錄是否有患者簽名確認（ 分），無則直接扣至 2分； ② 檢查病歷中特殊檢查
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