【文章內容簡介】 管、特殊治療情況及各?？谱o理執(zhí)行情況。 交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。 接班者應清點毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械，若數量不符應及時與交班者核對。 臨床用血管理制度 臨床用血應嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構用血管理辦法》和《臨床輸血技術規(guī)范》有關規(guī)定，提倡科學、合理用血，杜絕浪費、濫用血液，確保臨床用血的質量和安全。 醫(yī)院輸血科在輸血管理委員會的領導下，負責臨床用血的規(guī)范管理和技術指 導，臨床用血的計劃申報，儲存血液，對本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進行檢查，并參與臨床有關疾病的診斷、治療與科研。 臨床用血前，應當向患者或其家屬告之輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應和經血液途徑感染疾病的可能性，根據輸血技術規(guī)范進行相關項目的檢驗，由醫(yī)患雙方共同簽署用血志愿書或輸血治療同意書并存入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，包醫(yī)務部或者總值班同意、備案，并記入病歷。 臨床用血適應癥根據《輸血技術規(guī)范》執(zhí)行。一次用血、備血量超過 2020毫升時要履行報批手續(xù)，需經輸血科（血庫）醫(yī)師會診，由科室主任簽名后 報醫(yī)務部批準。急診、搶救用血經主管醫(yī)師以上同意后可隨時向輸血科申耄 潞笥 Φ卑湊找隕弦 蟛拱焓中 術前自身儲血由輸血科負責采血和儲血，經治醫(yī)師負責輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護。親友互助獻血應在輸血科填寫登記表，到血站進行無償獻血。嚴禁自采供血或者自行通過其他途徑取得血源。 臨床用血應嚴格執(zhí)行查對制度。輸血時發(fā)現(xiàn)不良反應，立即根據輸血技術規(guī)范進行處理并填寫《輸血不良反應回報單》。 臨床輸血完畢后，應將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科保存和處理。 成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及 便于保存和運輸等優(yōu)點，應積極推廣，成分輸血率應高于90%。 醫(yī)療會診管理制度 院內會診制度 1. 院內各科室在診療過程中，根據患者的病情需要或醫(yī)療管理相關規(guī)定，需要邀請其他科室的醫(yī)師會診時，應經過醫(yī)療組長或二線值班醫(yī)師同意，經管醫(yī)師或值班醫(yī)師填寫會診單，主管醫(yī)師或二線值班醫(yī)師簽名，將會診單送達邀請科室。 2. 應邀科室接到會診單后，應派出主治醫(yī)師或醫(yī)療組長及時完成會診工作。緊急會診可由總住院醫(yī)師或值班醫(yī)師先行處理，根據實際情況請示上級醫(yī)師指導或由上級醫(yī)師隨后到達現(xiàn)場處理。一般會診應在 24小時（假節(jié)日在 48小 時內）完成。緊急會診應在 10分鐘內到達現(xiàn)場。 3. 邀請會診醫(yī)師應陪同會診醫(yī)師做好會診工作，介紹患者情況、提供相關資料并協(xié)助完成會診工作，做好會診記錄。會診醫(yī)師應根據常規(guī)診察患者，并按照規(guī)定書寫會診意見。 4. 各科室應對會診工作情況及時進行登記和評價，作為科間評價和考核的依據。 邀請院外會診制度 各科室在診療過程中，根據患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請其他醫(yī)療機構的醫(yī)師會診時，應經科主任同意，經治醫(yī)療組應向患者說明會診目的及費用等情況，征得患者同意后，簽署會診知情同意單，填寫會診申請單報醫(yī)務 部批準。當患者不具備完全民事行為能力時，應征得其近親屬或者監(jiān)護人同意。 會診申請單內容應包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術職務任職資格、會診的目的、理由、時間、費用。醫(yī)務部接到會診申請單后加蓋醫(yī)務部公章，電話聯(lián)系被邀請醫(yī)院醫(yī)務管理部門，并書面?zhèn)髡鏁\單。接到對方確認后，通知邀請科室完善相關資料，做好接待和配合會診醫(yī)師的準備工作。 有下列情形之一的，科室不得提出會診邀請 會診邀請超出我院診療科目或者我院不具備相應資質的； 我院的技術力量、設備、設施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保 障的； 會診超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的； 各級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 會診費根據《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》及相關規(guī)定執(zhí)行。 邀請會診時原則上由科主任主持，科主任外出或因工作原因無法主持時，應委托副主任或醫(yī)療組長主持，經管醫(yī)療組長及相關醫(yī)務人員應陪同參加會診工作，涉及需要檢查治療或者手術時，應邀請相關科室參加會診工作，特殊情況由醫(yī)務部或業(yè)務副院長主持會診工作。 會診結束后，醫(yī)務部和邀請科室應對會診情況進行登記備案，并將會診情況通報應邀會診醫(yī)療機構。 應邀外出會診制度 醫(yī)院或各科室接到會診 邀請后，在不影響本院正常業(yè)務工作和醫(yī)療安全的前提下，由醫(yī)務部會商相關科主任及時安排醫(yī)師外出會診。對于外出會診可能影響我院正常業(yè)務工作，但確因特殊需要的情況下，由業(yè)務副院長或院長批準。 接受會診邀請或者不能派出會診醫(yī)師時，醫(yī)務部應及時通知邀請醫(yī)療機構。 醫(yī)務部決定派出會診醫(yī)師后，應及時填寫《外出會診通知單》，通知會診醫(yī)師執(zhí)行會診任務，為會診醫(yī)師提供必要的幫助。 醫(yī)師外出會診嚴格執(zhí)行有關衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不 得牟取其他不正當利益。會診費一律繳交財務部。 醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作的，應當及時、如實告知邀請醫(yī)療機構，并終止會診。發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機構的技術力量、設備、設施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質量和安全的，應當建議將患者轉往其他具備收治條件的醫(yī)療機構診治。如果患者擬轉入我院進一步診治，應事前通知相關科室或者醫(yī)務部做好相應準備。 醫(yī)師外出會診過程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭議，由邀請醫(yī)療機構按照《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定處理。必要時我院協(xié)助處理。 醫(yī)師在會診結束返回我院 2個工作日內將外出會診的 有關情況報告所在科室和醫(yī)務部，并將《外出會診通知回執(zhí)》交回醫(yī)務部。 班外時間緊急會診邀請由總值班報告值班領導或者醫(yī)務部負責人根據上述原則處理。 會診管理制度 我院會診管理由醫(yī)務部負責。 醫(yī)務部應加強會診管理工作，完善會診登記，建立會診管理檔案，定期或者不定期進行會診情況的科間評價，將會診情況與科室、醫(yī)師的考核工作相結合。 醫(yī)師違反規(guī)定，擅自外出會診或者在會診中違反相關法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療規(guī)范、常規(guī)，由醫(yī)務部記入醫(yī)師考核檔案，情節(jié)嚴重的依法嚴肅處理。 會診收入納入醫(yī)院財務部門統(tǒng)一管理， 會診收費和醫(yī)師會診報酬按照相關規(guī)定執(zhí)行。 醫(yī)師接受衛(wèi)生行政部門調遣到其他醫(yī)療機構開展診療活動或者參加緊急救援行動的不適應本辦法規(guī)定。 新技術準入制度 為了加強醫(yī)療新技術的準入管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質量，促進醫(yī)學科學的發(fā)展，制定本制度。 本制度所指的醫(yī)療新技術，分為探索性技術、限制性技術和一般技術三類： 探索性新技術：指本院引進或者自主開發(fā)的在國內尚未使用的新技術。 限制性新技術：指技術難度大、技術要求高，國家或者衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制使用、需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的新技術。 一般性新技術 ：指除國家或者衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制使用外的常用診療項目。 醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應用醫(yī)療新技術，鼓勵引進國內外先進醫(yī)療技術；禁止使用已明顯落后或不再適用，需要淘汰或技術性、安全性、有效性、經濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應的技術。 科室開展醫(yī)療新技術應向醫(yī)院提交相應申報資料： 新技術項目負責人資質證明材料； 新技術項目組人員資質證明材料； 國內外有關該項技術研究和使用情況的檢索報告及技術資料； 新技術開展的必要性和可行性； 新技術開展的實施方案和風險預案； 如涉及醫(yī)療器械、藥品的，提供相應的批 準文件； 以及需要提供的其他相關資料。 開展醫(yī)療新技術必須履行下列程序： 開展一般性新技術由科室向醫(yī)務部申報，醫(yī)務部組織專家論證，經醫(yī)院專家委員會批準后實施； 開展限制性新技術由科室向醫(yī)務部提交申請資料，醫(yī)務部審核該申請符合國家或者衛(wèi)生行政部門規(guī)定的準入條件后，經醫(yī)院專家委員會同意，醫(yī)務部根據規(guī)定向衛(wèi)生行政部門指定的機構申報，批準后實施； 開展探索性新技術，由科室向醫(yī)務部提交可行性報告，經醫(yī)院專家委員會充分論證同意后，醫(yī)務部根據規(guī)定向衛(wèi)生行政部門指定的機構申報，批準后實施。 新技術臨床試用期間，醫(yī)務部應當加 強對醫(yī)療新技術臨床應用的質量控制，組織專家進行跟蹤評估，建立技術檔案，并根據評估結果，逐步建立準入標準和應用規(guī)范。 新技術臨床試用期間，發(fā)生下列情形之一的，應當立即暫停臨床應（試）用，由醫(yī)務部組織專家進行調查，并調查情況報批準部門討論，以決定是否繼續(xù)恢復臨床試用或者應用。 發(fā)生重大醫(yī)療意外事件的； 可能引起嚴重不良后果的； 技術支撐條件發(fā)生變化或者消失的。 開展新技術的科室和人員不得將獲準試用的新技術在其他醫(yī)療機構應用，經過相關部門批準或者緊急救援、急診搶救的情形除外。 病歷書寫與管理制度 病歷書寫規(guī)范 1. 病歷書寫應符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和 **省衛(wèi)生廳《 **省病歷書寫規(guī)范》（ 2020年修訂版）的相關規(guī)定，并在此基礎上實施下列規(guī)范。 2. 病歷書寫統(tǒng)一應用碳素墨水，門（急）診病歷和需要復寫的資料也可以使用黑色圓珠筆。過敏藥物在過敏欄內用紅筆填寫。上級醫(yī)師審查修改下級醫(yī)師病歷時其修改內容和簽名及日期用紅筆。 3. 各項記錄時間統(tǒng)一使用公歷，按照 “年、月、日、時、分 ”順序記錄，時刻統(tǒng)一采用 24小時制式。 4. 病歷書寫應使用中文和醫(yī)學術語以及通用的外文縮寫，尚無正式譯名的外文可用外文原文。簡化字 按照 1964年中國文字改革委員會、文化、教育部聯(lián)合公布的 “簡化漢字總表 ”規(guī)定執(zhí)行。數字一律應用阿拉伯數字書寫。 5. 藥名使用中文書寫，確無譯名可使用拉丁文或英文書寫，不能用代替性符號或者縮寫，一種藥名不能中英文混寫。 6. 度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位，血壓可以應用 mmHg或者 kPa。 7. 凡過敏史明確時，直接在過敏史欄中填寫過敏藥物或者過敏原名稱，如果病人認定無過敏史則填寫 “未發(fā)現(xiàn) ”，如果病人昏迷或者監(jiān)護人無法確定無過敏史時填寫 “不詳 ”。 8. 病歷中由患方提供的現(xiàn)病史和既往史中的疾病 名稱應加引號表示。 9. 疾病診斷名稱、編碼依照 “國際疾病分類 ”（ ICD10）書寫，手術操作名稱依照 ICD9CM3書寫。疾病名稱應主次分清、順序排列，不可書寫不恰當的簡稱。 10. 診斷名稱使用 “初步診斷 ”、 “入院診斷 ”與 “出院診斷 ”。住院醫(yī)師入院記錄時的診斷為 “初步診斷 ”，主治醫(yī)師首次查房時確定的診斷為 “入院診斷 ”。若 “初步診斷 ”與 “入院診斷 ”一致，主治醫(yī)師應在 “初步診斷 ”后簽上姓名和時間；若不一致則在 “初步診斷 ”后寫出 “入院診斷 ”并簽上姓名和時間。若 “入院診斷 ”與 “出院診斷 ”不一致時，其 “出院診 斷 ”應由主治醫(yī)師或者正（副）主任醫(yī)師簽上全名和時間。 11. 入院體格檢查者或者其他醫(yī)院擬診某疾病入院復查經檢查未見異常者可診斷為 “健康 ”或“排除某疾病 ”。如腫瘤已行切除手術再次入院治療者，可將原有腫瘤診斷作為本次入院診斷，并在其后注明 “（術后） ”。 12. 報告單分門別類按照時間順序粘貼，報告單小于 A4規(guī)格的呈疊瓦狀整齊粘貼。 13. 表格式病歷經省衛(wèi)生行政部門審核批準實施。試行的電子病歷符合 “電子病歷規(guī)范 ”要求，按照現(xiàn)行書寫要求打印，簽名在打印名字后應用手工簽全名。嚴禁單獨應用電腦文檔格式和通過拷貝其他 同類病歷為模版單獨應用打印病歷。 14. 病程記錄中三級醫(yī)師查房應根據我院實際聘任的專業(yè)技術職務記錄，即醫(yī)療組長為高級職稱人員按照實際具備的醫(yī)療技術職稱（主任醫(yī)師或者副主任醫(yī)師）記錄，主管醫(yī)師、經管醫(yī)師職務（包括高職低聘者）分別按照主治醫(yī)師、住院醫(yī)師職稱記錄。行政領導履行行政職責參與組織會診搶救、行政查房時，按照行政職務記錄；履行三級醫(yī)師查房職責時，按照聘任的技術職務記錄。 15. 根據要求實施知情同意手續(xù)時應由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力或者因病無法履行簽字時，由其法定代理人、或者近親屬、關 系人簽字，在其法定代理人、或者近親屬、關系人無法到達現(xiàn)場及時簽字的情況下，可通過電話等便捷通訊工具與法定代理人或者近親屬、關系人取得聯(lián)系，征求意見，并根據其答復的意愿執(zhí)行。如果無法取得聯(lián)系或者患者緊急搶救需要時可由院長或者授權處理醫(yī)療事務的業(yè)務副院長、醫(yī)務部主任或副主任、總值班正班簽字。 16. 門（急）診病歷由接診醫(yī)師書寫，一般項目由患者本人或者掛號人員填寫，藥物過敏史由接診醫(yī)師填寫。住院志由經治醫(yī)師書寫。 17. 實習及試用期醫(yī)務人員在學習期間，輪轉的每個專業(yè)應書寫完整大病歷不少于 5份，上級醫(yī)師在全面了 解病情基礎上進行審查、修改并簽字以示負責。實習醫(yī)務人員書寫的日常病程記錄，帶教醫(yī)師應在 24小時內進行審查、修改并簽字以示負責。 18. 具備執(zhí)業(yè)資格的進修醫(yī)師由科室根據其實際工作能力，報醫(yī)務部考核合格后認定病歷書寫資格和醫(yī)囑處方權。 19. 病歷書寫、記錄者均應由相應的醫(yī)務人員簽署全名，字跡應清楚易于辨認，不準冒用或者臨摹他人簽名，不準采用編碼代替簽名。上級醫(yī)師修改后簽名應在下級醫(yī)師簽名的左側，實習及試用期醫(yī)務人員應在簽名左側劃一斜杠，帶教醫(yī)師修改后簽名在斜杠左側。 病歷質量控制 1. 科室質量管理小組負責 對病歷質量進行全程監(jiān)控，并指定質控醫(yī)師和質控護士根據 **省病歷書寫規(guī)范（ 2020年版）中的病歷質量評定標準（試行）對全部出科病歷進行評價，并將評價結果列為各級醫(yī)務人員的業(yè)務考核內容，作為晉級、競聘考核的必備項目。科室病歷評價結果通過電子文檔按月報送醫(yī)務部、護理部和質量管理辦公室。 2. 醫(yī)務部、護理部每月對各科住院病歷質量進行抽查，并與科室病歷評價結果進行對照，以了解科室的質量管理工作。門診部、醫(yī)務部每月對各科室的門診