【文章內(nèi)容簡介】 色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機(jī)制。（1）急診手術(shù)綠色通道保障措施（2）急診手術(shù)綠色通道協(xié)調(diào)機(jī)制主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。（職能部門的監(jiān)管措施有力，及時發(fā)現(xiàn)、改進(jìn)工作中的出現(xiàn)的問題。）（1）檢查記錄A多部門協(xié)調(diào)機(jī)制有效，保障急診手術(shù)及時與安全。（三甲標(biāo)準(zhǔn)：現(xiàn)場查看考核當(dāng)日至少l例急診手術(shù)病例，評價(jià)整個流程中各部門協(xié)調(diào)配合的情況。）（1）提供案例《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度。C按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作。（1）文件根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合本院實(shí)際，制定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范。（1）制度（2）規(guī)范對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。（1）培訓(xùn)通知（2）宣傳資料（3）培訓(xùn)簽到表（4）課件內(nèi)容（5）現(xiàn)場照片（6）醫(yī)務(wù)人員考核（7）學(xué)習(xí)心得相關(guān)人員知曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)范。（1）調(diào)查表BⅠ類切口（手術(shù)時間≤2小時）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例≤30%。（提供統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表）職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。（1）檢查記錄A手術(shù)預(yù)防性抗菌藥使用符合相關(guān)規(guī)范。（三甲標(biāo)準(zhǔn)：抽取手術(shù)病例中符合預(yù)防性抗菌藥使用相關(guān)規(guī)范的比例為100％.）（1）統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。C手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。（1）規(guī)定（2）案例參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時完成術(shù)后首次病程記錄。（1）規(guī)定（2）案例相關(guān)人員知曉上述規(guī)定。（1）調(diào)查表三甲標(biāo)準(zhǔn)：抽查手術(shù)病歷，核查手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄的書寫者與時間，與評審標(biāo)準(zhǔn)要求符合率100％。B主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。（職能部門提供檢查記錄，以及對未執(zhí)行規(guī)定人員的處理意見。）A手術(shù)記錄和病程記錄及時、完整，合格率100%。（三甲標(biāo)準(zhǔn)：抽查手術(shù)病歷，核查手術(shù)記錄與術(shù)后病程記錄，有以下之一者，為不合格：1．缺手術(shù)記錄；2．手術(shù)記錄關(guān)鍵性內(nèi)容記錄有錯漏；3．一助手書寫手術(shù)記錄無術(shù)者修改及簽名；4．缺術(shù)后首次病程記錄；5．缺術(shù)后連續(xù)3天病程記錄。合格率100％。）（1）提供案例（腫瘤）必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。C對手術(shù)后標(biāo)本（腫瘤）的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。（1）提供相關(guān)制度、規(guī)定（2）提供流程手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。（提供具體措施。）相關(guān)人員知曉上述制度及流程。（提供相關(guān)培訓(xùn)資料、記錄、調(diào)查表）B對病理報(bào)告與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄。（我院無病理科，無法進(jìn)行術(shù)中冰凍）（1）提供規(guī)定（2）提供程序（3）討論的記錄，相關(guān)處理措施的記錄主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。（提供職能部門參與相關(guān)事件的記錄，以及相關(guān)處理、整改反饋意見的材料。）腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%。（1）登記本A手術(shù)離體組織送檢率100%。（三甲標(biāo)準(zhǔn)：取手術(shù)室登記本中標(biāo)明有離體組織的病例，在病理科發(fā)送報(bào)告登記本中核對，全部查實(shí)）（1）登記本、護(hù)理和其他服務(wù)計(jì)劃。C有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。（提供相關(guān)制度與流程）（1）手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。（2）每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中。（3）在術(shù)后適當(dāng)時間，依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。（4）對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。相關(guān)人員知曉上述制度與流程。（提供培訓(xùn)資料、記錄、調(diào)查表）B職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。（提供職能部門檢查記錄，以及相關(guān)處理、整改反饋意見的材料。）A術(shù)后有醫(yī)療、護(hù)理、轉(zhuǎn)送等多部門協(xié)調(diào)服務(wù)計(jì)劃內(nèi)容完整、統(tǒng)一，有連續(xù)性。（提供相關(guān)規(guī)定、流程）（2）案例。C醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥。手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位。（制定預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的措施）對骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。（1）制定風(fēng)險(xiǎn)評估表（2）制定預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。B主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。（提供職能部門檢查記錄，以及相關(guān)處理、整改反饋意見的材料。）A有重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報(bào)告，持續(xù)改進(jìn)術(shù)后質(zhì)量管理，術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防有效，并發(fā)癥降低。（三甲標(biāo)準(zhǔn)：提供案例，說明醫(yī)院采取重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報(bào)告、持續(xù)改進(jìn)術(shù)后質(zhì)量管理、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防等方面所做的工作及取得的成效。）（1）案例、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。C由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。（提供質(zhì)量與安全管理小組人員名單）有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。（1）提供各項(xiàng)規(guī)章制度（2）提供崗位職責(zé)（3）提供相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。（1）提供工作職責(zé)（2）工作計(jì)劃（3）工作記錄定期開展手術(shù)質(zhì)量評價(jià)。（提供手術(shù)質(zhì)量評價(jià)記錄）將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室的質(zhì)量與安全管理、評價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容。（1）提供手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施（2）制定手術(shù)并發(fā)癥控制指標(biāo)進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。（提供相關(guān)培訓(xùn)資料、記錄）B質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評估、分析，有整改措施。（三甲標(biāo)準(zhǔn)：查看臨床科室、職能部門履職情況，以及每月對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估、質(zhì)量管理、防范并發(fā)癥等方面所做的工作、取得的成效。）（1）檢查、評估報(bào)告職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評價(jià)、分析和反饋。（三甲標(biāo)準(zhǔn)：查看臨床科室、職能部門的工作記錄本、會議討論記錄、分析報(bào)告，整改報(bào)告。）（1）檢查、評估報(bào)告A有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。（三甲標(biāo)準(zhǔn)：臨床科室、職能部門提供案例，說明醫(yī)院、科室在手術(shù)質(zhì)量與安全方面持續(xù)改進(jìn)的成效，并有統(tǒng)計(jì)分析資料佐證。）（1）案例，醫(yī)院與科室能定期評價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。C醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。包括以下（相關(guān)資料、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、趨勢圖）：（1）手術(shù)科室質(zhì)量與安全指標(biāo)及手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)提供住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。（2）提供手術(shù)后并發(fā)癥分類、例數(shù)。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表”的要求分類）。（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用統(tǒng)計(jì)。（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種及有關(guān)資料。定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。（每季度對手術(shù)科室質(zhì)量與安全指標(biāo)的分析報(bào)告。） B根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進(jìn)措施。（三甲標(biāo)準(zhǔn)：提供案例，說明醫(yī)院根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取了針對性的改進(jìn)措施，取得了較好的效果。）（1）報(bào)告A各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢。（三甲標(biāo)準(zhǔn)：提供醫(yī)院月度手術(shù)科室質(zhì)量與安全控制分析報(bào)告，對月指標(biāo)數(shù)據(jù)有分析，并提出了針對性的改進(jìn)意見，縱向比例，各項(xiàng)指標(biāo)呈現(xiàn)正變化趨勢。）（1）月指標(biāo)數(shù)據(jù)分析“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系?！顲有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。（1）提供相關(guān)制度、規(guī)定（1）提供流程將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價(jià)的重要指標(biāo)。（1）提供手術(shù)科室質(zhì)量評價(jià)考核方案（2）提供手術(shù)醫(yī)師資格認(rèn)定與手術(shù)授權(quán)管理辦法把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。（1）手術(shù)醫(yī)師資格認(rèn)定與手術(shù)授權(quán)制度對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員培訓(xùn)。（提供培訓(xùn)資料）B職能部門對“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。（三甲標(biāo)準(zhǔn)：從職能部門的監(jiān)測分析報(bào)告中，抽取檢查發(fā)現(xiàn)的問題(或分析提出的)，追蹤其督促整改的情況。）(1)監(jiān)測報(bào)告A有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。（三甲標(biāo)準(zhǔn)：提供案例，說明醫(yī)院根據(jù)監(jiān)測分析，及時查找問題，采取了針對性的改進(jìn)措施，取得了較好的效果。）（1）案例七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)，并有明確的制度。C有麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理相關(guān)制度與程序。（1）提供制度（2）提供流程麻醉分級授權(quán)管理落實(shí)到每一位麻醉醫(yī)師，權(quán)限設(shè)置與其資格、能力相符。（權(quán)限設(shè)置相關(guān)規(guī)定）（1）麻醉分級授權(quán)名單獨(dú)立實(shí)施麻醉的醫(yī)師須具備中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。（提供醫(yī)師排班表，核對實(shí)施麻醉醫(yī)師的職稱情況。）（1）名單及任職資格麻醉醫(yī)師知曉率100%。（1）調(diào)查表B獨(dú)立實(shí)施全身麻醉的醫(yī)師須具備高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職（或中級四年以上）資格（1）名單職能部門對授權(quán)情況實(shí)施動態(tài)管理。有監(jiān)督檢查、反饋、處理。（職能部門相關(guān)檢查、處理、整改的材料。）A麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理執(zhí)行良好，無超權(quán)限操作情況。（三甲標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)室護(hù)士、外科手術(shù)醫(yī)師，對麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理執(zhí)行的評價(jià)，測試其對某位麻醉師獨(dú)立麻醉項(xiàng)目的了解情況。）（1）檢查記錄。C有定期對麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價(jià)與再授權(quán)的制度，并落實(shí)。（1）提供評價(jià)與再授權(quán)的制度（2）提供考核評價(jià)資料。麻醉醫(yī)師均能知曉。（1）調(diào)查表B提供麻醉醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評價(jià)與再授權(quán)的檔案資料。（1）見C1A每二年一次的能力與質(zhì)量安全再評價(jià)、再授權(quán)的工作制度與程序。（1）工作制度（2）程序公開麻醉醫(yī)師權(quán)限，及時更新相關(guān)信息。（醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)站上公布本年度內(nèi)公布麻醉醫(yī)師權(quán)限。）（1）公告，完成繼續(xù)教育。C麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格。（1）培訓(xùn)資料（2）考核資料每一位麻醉醫(yī)師均經(jīng)心肺復(fù)蘇高級教程培訓(xùn)，能熟練掌握。跟蹤最新指南，及時更新心肺復(fù)蘇流程。（1）提供麻醉醫(yī)師專業(yè)理論與操作培訓(xùn)的資料，考核合格證明資料。(2)新舊新心肺復(fù)蘇流程B麻醉醫(yī)師定期（至少每年）接受繼續(xù)教育知識更新。（提供麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育證及學(xué)分情況。）A麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率≥95%。（提供繼續(xù)教育相關(guān)情況統(tǒng)計(jì)）。C人員配置合理，基本滿足臨床需要。（人員名單）有明確的崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。（提供的崗位職責(zé)、培訓(xùn)資料、調(diào)查表）B麻醉科主任具有副高級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。（文件、資格證）護(hù)士長應(yīng)當(dāng)具有中級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。（文件、資格證）A麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺比例應(yīng)不低于2∶1。（統(tǒng)計(jì)表）∶1。（統(tǒng)計(jì)表）（調(diào)取1個月的手術(shù)室醫(yī)護(hù)排班表與手術(shù)安排，計(jì)算麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺比例、手術(shù)室護(hù)理人員人數(shù)與手術(shù)臺比例）每張手術(shù)臺配備一名麻醉住院醫(yī)師及一名主治及以上的麻醉醫(yī)師。（統(tǒng)計(jì)表）。C有患者麻醉前病情評估制度，內(nèi)容包括：（1）明確患者麻醉前病情評估的重點(diǎn)范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估。（3）術(shù)前麻醉準(zhǔn)備。（4）對臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風(fēng)險(xiǎn)、利弊進(jìn)行綜合評估。有術(shù)前討論制度，對高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法，進(jìn)行麻醉前討論。（術(shù)前討論制度、麻醉前討論記錄本）B職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有監(jiān)管檢查、反饋、改進(jìn)措施。（提供職能部門相關(guān)檢查、處理、下達(dá)的整改意見等材料。）A評估與討論的病歷記錄完整性100%。（核查實(shí)施全麻病例的麻醉前討論、病情評估的記錄，完整性100％。）（1）統(tǒng)計(jì)表，制訂麻醉計(jì)劃。C由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師為每一位手術(shù)患者制訂麻醉計(jì)劃。（1）制度（2）案例與麻醉相關(guān)輔助檢查結(jié)果、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)癥及麻醉中需注意的問題應(yīng)記錄在“麻醉術(shù)前訪視記錄”中，保存在住院病歷。（1）制度（2）案例根據(jù)麻醉計(jì)劃進(jìn)行麻醉前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。（1）制度（2）案例按照計(jì)劃實(shí)施麻醉，變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級醫(yī)師的指導(dǎo)和同意，家屬知情、授權(quán)委托人知情，記錄于病歷/麻醉單中。（1）制度（2）案例B科室對變更麻醉方案的病例進(jìn)行定期回顧、總結(jié)、分析。（提供業(yè)務(wù)討論記錄本或年度變更麻醉方案病例總結(jié)評價(jià)分析報(bào)告）職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。（職能部門相關(guān)檢查、處理下達(dá)的整改意見等材料）A對措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。（提供案例說明在