1醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與措施(存儲(chǔ)版)
【正文】 菌類(lèi)抗菌 藥物不超過(guò) 5 個(gè)品種（ “一品兩規(guī) ”。 （三）圍手術(shù)期管理：外科及有介入手術(shù)內(nèi)科科室 20分。 （十）前 6項(xiàng)中的單項(xiàng)分?jǐn)?shù)，扣除分?jǐn)?shù)可超過(guò)單項(xiàng)分?jǐn)?shù)限制，但單項(xiàng)累計(jì)扣分不超過(guò) 6項(xiàng)所設(shè)置的總分?jǐn)?shù)。 （ 8）新技術(shù)準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用管理制 度（ 2 分） ① 檢查新技術(shù)開(kāi)展有無(wú)申報(bào)和審批（ 分，無(wú)則可扣至 2 分）； ② 檢查新技術(shù)開(kāi)展有無(wú)效果評(píng)價(jià)及和原有老技術(shù)比較（ 1分）； ③ 檢查新技術(shù)開(kāi)展有無(wú)授權(quán)開(kāi)展（ 分，無(wú)則可扣至 2分）。 （ 分）。 7．器官移植管理制度（ 2分） （ 1）檢查供腎、受腎人員親屬相關(guān)資質(zhì)證明是否齊全有效（ 1分，無(wú)則直接扣至 2 分）； （ 2）檢查是否按要求每例上報(bào)衛(wèi)生廳審批（ 1 分）。 15 （五）單病種、臨床路徑管理（ 10分） 1．單病種質(zhì)量管理（ 5 分）（無(wú)單病種科室選擇科室第一位疾病進(jìn)行管理） （ 1）診斷質(zhì)量指標(biāo)：出入院診斷符合率、臨床與病理診斷符合率；大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率（ CT、 MRI、 X 線(xiàn)）（ 分），一項(xiàng)達(dá)不到衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)，可扣至 分； （ 2）治療質(zhì)量指標(biāo)：好轉(zhuǎn)率、病死率（ 分）（每項(xiàng)較前升高可扣至 分）； （ 3）效率指標(biāo)：平均住院日、術(shù)前平均住院日（ 1 分）（每項(xiàng)較前升高，可直接扣至 2 分）； （ 4）常用指標(biāo)：平均住院費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用（ 1 分）（每項(xiàng)較前升 高，可直接扣至 2 分）。（ 2分） 2．檢查科室每月是否有科室質(zhì)量匯總分析和整改措施，并體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 2： 加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。 考核方法及改進(jìn)措施： 按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《抗菌藥物分級(jí)管理實(shí)施細(xì)則》，規(guī)范科室抗菌藥物的應(yīng)用，由質(zhì)檢及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實(shí)方案，有整改通知，有落實(shí)及改進(jìn)的措施及記錄。 考核方法及改進(jìn)措施： 各臨床科室所開(kāi)展有創(chuàng)診療操作，要在設(shè)施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，建立定期自查、考核、評(píng)價(jià)機(jī)制。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級(jí)醫(yī)師查房要求，盡量確定各級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門(mén)不定期參加各科室、各級(jí)醫(yī)師查房，并對(duì)終末 病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。 ② 檢查指標(biāo) a 死亡率（ 1 分）； b 平均住院日（ 1 分）； c 平均住院費(fèi)用（ 1分）； d 好轉(zhuǎn)率（ 2 分）。 清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用療程合理率（一般不超過(guò) 24 小時(shí)） （ 1）≥ 90% 3 分； （ 2） 7189% 2 分； （ 3） 5170% 1 分； （ 4）≤ 50% 0 分。（ 1 分）。 （ 14）病歷管理制度（ 2分） 根據(jù)每月病案室檢查結(jié)果 ① 乙級(jí)病歷，每份扣 4分； ② 丙級(jí)病歷，每份扣 6分； ③ 因個(gè)人原因，申請(qǐng)電子病歷解鎖修改病歷，每次 1分，可累計(jì)扣至 4分。 （ 6）值班、交接班制度（ 2 分） 11 ① 對(duì)照上交醫(yī)務(wù)部排班表，落實(shí)排班情況（有更改、無(wú)備案或三線(xiàn)人員不明確扣 分）； ② 詢(xún)問(wèn)值班人員是否知曉二線(xiàn)聽(tīng)班人員，電話(huà)是否接通三線(xiàn)聽(tīng)班人員（ 分）； ③ 對(duì)照病歷檢查交接班記錄，是否就重點(diǎn)病人、當(dāng)日入院、手術(shù)病人進(jìn)行了交接（未交接一個(gè)項(xiàng)目扣 分，累計(jì)結(jié)果扣至 2分，值班、交接班未能落實(shí)可直接扣至 2 分）； ④ 檢查值班人員是否符合資質(zhì)（ 分，不符合資質(zhì)值班可直接扣至 2 分）。 （八）重點(diǎn)科室、醫(yī)技、門(mén)診科室醫(yī)療質(zhì)量檢查指標(biāo)單獨(dú)制定（滿(mǎn)分亦為100 分）。5% 8 4 無(wú)假冒偽劣藥品 5 藥品供應(yīng)滿(mǎn)足率 ≥95% 6 藥品收入占總收入比例 ≤30％ 7 門(mén)診病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例 ≤35％ 8 出院病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例 ≤30％ 9 每 100 張?zhí)幏绞褂每咕幬锏谋壤?≤15％ 10 患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門(mén)服務(wù)滿(mǎn)意度 ≥90％ 臨床路徑： 1 56 種臨床路徑管理病種 2 臨床路徑管理入組率 50% 3 臨床路徑管理入組完成率 90% 4 臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平 5 臨床路徑管理病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染 率、在住院率、非計(jì)劃重返手術(shù)室發(fā)生率、常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生率較 前下降或持平 6 臨床路徑管 理病種治愈及好轉(zhuǎn)率較前升高或持平 9 附件二 科室質(zhì)量 與安全 具體考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) （滿(mǎn)分 100 分） 醫(yī)療質(zhì)量檢查賦分原則說(shuō)明 （一）醫(yī)療制度、技術(shù)操作規(guī)范、診療指南知曉落實(shí)情況：外科 25分、內(nèi)科： 45分（其中知曉均為 5 分，制度、技術(shù)操作規(guī)范、診療指南落實(shí)外科 20 分、內(nèi)科 40 分，無(wú)介入手術(shù)內(nèi)科科室 20 分）。 十、切實(shí)加強(qiáng)臨床一線(xiàn)科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保安全性和有效性。建立健全醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防范、控制及追溯機(jī)制，完善重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。建立執(zhí)行部門(mén)與監(jiān)管部門(mén)交叉協(xié)調(diào)管理機(jī)制。 1。監(jiān)管檢查須有計(jì)劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實(shí)際效果。 五、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進(jìn)的 核心制度，完善并實(shí)施各項(xiàng)規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)程及各類(lèi)人員崗位職責(zé)。 九、堅(jiān)持以病人為中心，強(qiáng)化以人為本的服務(wù)理念，增強(qiáng)病患服務(wù)意識(shí)，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，簡(jiǎn)化服務(wù)流程，提高工作效率，加強(qiáng)溝通隨訪，改善醫(yī)患關(guān)系
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