【正文】 辦等組織負責制定全院各相關(guān)專業(yè)的質(zhì)量管理目標和 3 考核標準，結(jié)合我院實際情況制定相關(guān)的工作制度及各級各類人員職責，各科結(jié)合本科業(yè)務工作實際制訂診療護理常規(guī)和操作規(guī)范，并督促貫徹執(zhí)行。六、定期組織醫(yī)務人員學習醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)，學習業(yè)務知識，抓好繼續(xù)教育和人才培養(yǎng)工作，嚴抓“三基”“三嚴”強化訓練，達到人人過關(guān)，將“三基”“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質(zhì)量管理的始終。3）對平時工作松懈，責任不強的執(zhí)業(yè)人員應加強監(jiān)督和教育，建立處罰和獎勵制度，制定獎優(yōu)懲劣措施。2）醫(yī)務科、質(zhì)管科、護理部、感染辦定期對質(zhì)量進行檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)的執(zhí)行情況，上期檢查整改措施的落實情況，各級醫(yī)師職責的履行情況，上級醫(yī)師查房及指導情況，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風等。2）醫(yī)院質(zhì)控小組定期向各科下發(fā)質(zhì)控管理評價表進行交叉評價，職能部門將檢查結(jié)果及整改意見下發(fā)科室，必要時在全院科主任、護士長會議上通報。加強“三基”訓練。甲級病案書寫率≥90%，中醫(yī)人員書寫中醫(yī)病歷應≥90%，中西醫(yī)結(jié)合人員書寫中醫(yī)病歷≥60%。治療方案應安全合理，對治療效果有評價、分析記錄。1尊重病人知情同意權(quán)和隱私權(quán)，履行告知義務，記錄及簽字齊全，有創(chuàng)檢查及治療有知情同意書，有患方意見及簽字，要求操作規(guī)范，記錄詳實。一、二線值班運行體制合理可靠。認真作好術(shù)前小結(jié)記錄，術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括:病情特點，診斷要點，手術(shù)指征，擬行手術(shù)名稱和手術(shù)方式，術(shù)中注意事項，術(shù)前準備，麻醉選擇方式，手術(shù)人員，手術(shù)日期。產(chǎn)房管理，嚴格按產(chǎn)房10條規(guī)范要求工作，包括崗位職責及產(chǎn)婦、新生兒救治護理和業(yè)務技術(shù)標準要求及院內(nèi)感染控制標準要求等。6）新生兒疾病篩查技術(shù)。7）巡回護士，根據(jù)病情及手術(shù)步驟做好物品準備，保證及時供應，性能良好，能準確主動的配合手術(shù)及搶救工作，術(shù)后協(xié)助器械護士做好器械、敷料清點工作，并清潔、整理、補充手術(shù)間的用物。需滅菌的器械與材料：手機、車針、根管治療器械、拔牙器械、手術(shù)器械、牙周治療器械(刮治器、潔治頭)部分正畸器械及銀汞充填劑、塑料器械、敷料等。在有效期內(nèi)使用，并嚴格監(jiān)測濃度。遇到傳染病時做好消毒隔離和防治上報工作。醫(yī)技科室質(zhì)量標準醫(yī)技質(zhì)量要作到：①檢查前詳細閱讀申請單，查對驗收標本校對部位；②各檢查、檢驗登記本、項目填寫齊全、完整、簽名清楚； ③無菌操作，消毒隔離嚴密；④資料檔案，登記本報告存根保留完整、備查；⑤各種檢查、檢驗報告單字跡清楚，描述正確，有提示診斷和建議，簽名； ⑥臨檢、免疫、血液單檢驗要結(jié)合實際，建立切實可靠的質(zhì)量控制方法；⑦建立手術(shù)病人隨訪登記，B超診斷符合率≥90%，放射科診斷與手術(shù)診斷符合率≥95%，甲級片≥40%，廢片 ＜3%。經(jīng)常和臨床科室聯(lián)系，征求各科意見，做好改建工作。四、采集配血血樣，必須由執(zhí)業(yè)護士執(zhí)行，實習、進修護士不得進行。十一、認真做好消毒隔離工作，尤其要注意血液療法的器械消毒，嚴防與輸血有關(guān)的傳染病發(fā)生和傳播。達90%。D級:圖像質(zhì)量不能達到診斷要求者。B級：在A級片5項標準中，有一項不符，則定為B級片。嚴格執(zhí)行藥品及醫(yī)療耗材準入管理。健全科內(nèi)質(zhì)控組織，并經(jīng)常開展工作，工作記錄完整。嚴格遵守診療操作規(guī)范，作好各種醫(yī)療文件記錄，規(guī)范病歷書寫和門診病歷管理，作好門診工作日志，定期對病員隨訪并要有記錄。堅持突出中醫(yī)特色，發(fā)揮特色治療的優(yōu)勢。建立藥品不良反應監(jiān)測報告制度，及時登記上報。、171。（若出現(xiàn)D級片，按規(guī)定扣分。B級:按甲級片要求，各項條件尚可，偽差較小，雖有少許污跡，但圖像清晰度能達到一般診斷要求者。實行24小時值班制和集體閱片制度(急診例外)。九、輸血前必須有兩名醫(yī)護人員共同核對受血者資料與血袋資料、配血記錄，確認無誤后將血液送到床邊準備輸血，并再次進行床前最終核對病人信息，準確無誤后方可輸血。三、領(lǐng)取或接收血液、血液成分后，要認真檢查核對驗收，外觀檢查合格、血袋密閉良好、標簽填寫項目齊全清楚、包裝合格、數(shù)量與取血單相符，即可存入貯血冰箱，并登記。有差錯事故登記，有檢驗質(zhì)控管理專職人員及質(zhì)控工作方案，有質(zhì)控工作記錄，總結(jié)評價及整改意見。急診環(huán)境清潔、整齊、安靜、有序，室內(nèi)布局合理，物品陳設規(guī)范。熟練掌握緊急情況下?lián)尵炔∪说母鞣N操作技能。5）從事口腔診療器械清洗，消毒的工作人員，在操作過程中注意做好個人防護工作。4）進入口腔內(nèi)的所有診療器械，必須遵循“一人一用一消毒”或滅菌的原則。嚴格區(qū)分潔凈區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，并有明顯的標識；2）嚴格崗位責任制和查對制度，做到分工明確，責任到人；3）工作人員按規(guī)定著裝，工作態(tài)度認真，一絲不茍，操作規(guī)范敏捷，做好手術(shù)配合工作，手術(shù)科室對手術(shù)室工作的滿意度≥90%；4）有對突發(fā)事件的防范措施和處理預案，并有落實情況記錄；5）物品器械管理做到專人負責，分類放置，標志醒目，定期清點，達到質(zhì)量標準要求。4）孕期保健技術(shù)：①孕產(chǎn)期保健及產(chǎn)后康復；②孕產(chǎn)婦營養(yǎng)指導及咨詢技術(shù)；③高危妊娠監(jiān)測及處理（MICU）技術(shù)。嚴格按《陜西省二級醫(yī)院產(chǎn)科建設標準》依法規(guī)范產(chǎn)科服務，使產(chǎn)科建設、人員準入、房屋標準、功能任務、科室建設、設備標準、必備藥品、診療設備等達到達標規(guī)定。對每例手術(shù)病人必須嚴格術(shù)前論證，擇期中等以上手術(shù)必須術(shù)前討論，應有討論記錄，制定圍手術(shù)期的管理方案，對入院三天未確診病例組織全科討論，一周未確診，組織全院討論，仍不能確診組織院外會診。嚴格各項技術(shù)操作規(guī)范管理，加強科內(nèi)人員基本功訓練，根據(jù)各科特點現(xiàn)分述如下: 外科(適用外一、外二手術(shù)科室一般質(zhì)量標準)病歷書寫按規(guī)范要求在規(guī)定的時間內(nèi)完成，做到內(nèi)容完整、真實、診斷治療合理，各種知情同意告知書填寫合理，簽字程序完備。醫(yī)囑書寫按《處方管理辦法》執(zhí)行，治療方案合理安全，病程記錄中應有治療用藥觀察內(nèi)容，分析意見。床位使用率≥80%，院內(nèi)感染≤10%。住院30天以上必須有住院小結(jié)。住院病歷應符合規(guī)范要求:按中醫(yī)及西醫(yī)病歷書寫規(guī)范，在規(guī)定的時間內(nèi)完成，病歷采集真實、完整。各職能部門及臨床、醫(yī)技、藥劑質(zhì)控制小組應制定切實可行的質(zhì)量管理措施及平價方法，建立各種質(zhì)量登記，做好收集統(tǒng)計定期分析評價。根據(jù)終末質(zhì)量檢查結(jié)果，提出獎懲辦法，同勞務掛鉤。做好特殊人員管理1）新招聘的學生或無執(zhí)業(yè)資質(zhì)人員及進修、實習生管理，應加強培訓帶教，要有培訓計劃和培訓記錄，培訓對象要有培訓學習筆記。嚴格各項醫(yī)療、護理規(guī)章制度的貫徹落實，重點對核心制度執(zhí)行情況進行監(jiān)督執(zhí)行。一、目的通過科學的質(zhì)量管理，不斷優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，建立正常嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全，減少醫(yī)療差錯，杜絕醫(yī)療事故，提高廣大業(yè)務人員業(yè)務素質(zhì)；促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平的不斷提高。三、每周院長行政查房對全院各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量進行不定期監(jiān)控。定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況和處理決定。三、醫(yī)技科室質(zhì)控員應注意各種操作的規(guī)范性，報告單填寫規(guī)范，各種儀器的標準校正，維護是否及時，性能是否正常。三、對執(zhí)行十三項核心制度情況進行檢查。三、配合相關(guān)職能部門對全院醫(yī)務人員進行質(zhì)量管理教育，提高質(zhì)量意識，樹立“質(zhì)量第一”觀點。質(zhì)管科工作職責一、在院長和主管院長領(lǐng)導下，負責全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作，配合相關(guān)職能部門定期開展質(zhì)量管理教育，組織醫(yī)務人員學習有關(guān)醫(yī)療規(guī)章制度、操作規(guī)程，提高質(zhì)量意識，樹立“質(zhì)量第一”觀點。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫(yī)師，每月檢查的存在問題以季度書面總結(jié)報院長，并在每季召開質(zhì)量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進。科室病歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培養(yǎng)每個質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識，加深檢查者的感性認知，將檢查結(jié)果及時傳達到科內(nèi)，避免同樣錯誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性循環(huán)作用。檢查各科室的工作開展情況，認真評分，結(jié)果與獎金掛鉤。通過上述措施，我院逐步推行全面質(zhì)量管理，建立了任務明確、職責權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，努力使衛(wèi)生院的醫(yī)療質(zhì)量管理達到制度化、標準化，堅持檢查與考核、獎懲相結(jié)合，嚴把環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)，確保終末質(zhì)量關(guān)，從而保證我院的醫(yī)療質(zhì)量與安全。六、加強重點領(lǐng)域質(zhì)量管理加強重點科室和重點環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，嚴格執(zhí)行質(zhì)量管理與技術(shù)規(guī)范。建立質(zhì)量分析制度，及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量管理中存在的問題，實行質(zhì)量信息的反饋、通報制度，及時消除影響醫(yī)療質(zhì)量的各種因素。（二）成立科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組。⑿在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每月不定期的業(yè)務查房：由業(yè)務院長帶隊組織醫(yī)務科、質(zhì)控、藥劑、護理對臨床各科室的門診管理、環(huán)節(jié)質(zhì)控、護理及處方、住院醫(yī)囑進行檢查；每月醫(yī)務科組織各臨床科主任對醫(yī)療質(zhì)量管理進行相互核查并對問題進行通報整改?！犊瓶赜涗洷尽贰？剖裔t(yī)療質(zhì)量控制小組及職責科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者。全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可 分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。為不斷提高、完善醫(yī)院標準化、規(guī)范化、科學化管理服務水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作方案。其他衛(wèi)生技術(shù)人員違反本辦法規(guī)定的，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定予以處理。第四十條各級衛(wèi)生計生行政部門應當建立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理激勵機制，采取適當形式對醫(yī)療質(zhì)量管理先進的醫(yī)療機構(gòu)和管理人員予以表揚和鼓勵，積極推廣先進經(jīng)驗和做法。制訂防范、處理醫(yī)療糾紛的預案，預防、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。第三十二條醫(yī)療機構(gòu)應當強化基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設，提高醫(yī)院信息化工作的規(guī)范化水平，使信息化工作滿足醫(yī)療質(zhì)量管理與控制需要，充分利用信息化手段開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。加強繼續(xù)醫(yī)學教育，重視人才培養(yǎng)、臨床技術(shù)創(chuàng)新性研究和成果轉(zhuǎn)化，提高?？婆R床服務能力與水平。第二十三條醫(yī)療機構(gòu)應當加強病歷質(zhì)量管理，建立并實施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療技術(shù)應當與其功能任務和技術(shù)能力相適應，按照國家關(guān)于醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)管理有關(guān)規(guī)定，加強醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理。第十二條二級以上醫(yī)院各業(yè)務科室應當成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任，指定專人負責日常具體工作。第九條醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實行院、科兩級責任制。第五條醫(yī)療質(zhì)量管理應當充分發(fā)揮衛(wèi)生行業(yè)組織的作用，各級衛(wèi)生計生行政部門應當為衛(wèi)生行業(yè)組織參與醫(yī)療質(zhì)量管理創(chuàng)造條件。第二條本辦法適用于各級衛(wèi)生計生行政部門以及各級各類醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作?？h級以上地方衛(wèi)生計生行政部門在職責范圍內(nèi)負責監(jiān)督、指導醫(yī)療機構(gòu)落實醫(yī)療質(zhì)量管理有關(guān)規(guī)章制度。第十條醫(yī)療機構(gòu)應當成立醫(yī)療質(zhì)量管理專門部門，負責本機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。第三章 醫(yī)療質(zhì)量保障第十四條醫(yī)療機構(gòu)應當加強醫(yī)務人員職業(yè)道德教育，發(fā)揚救死扶傷的人道主義精神，堅持“以患者為中心”，尊重患者權(quán)利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。臨床診斷、預防和治療疾病用藥應當遵循安全、有效、經(jīng)濟的合理用藥原則，尊重患者對藥品使用的知情權(quán)。第四章 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進第二十六條醫(yī)療機構(gòu)應當建立本機構(gòu)全員參與、覆蓋臨床診療服務全過程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度。第三十條醫(yī)療機構(gòu)應當開展全過程成本精確管理，加強成本核算、過程控制、細節(jié)管理和量化分析，不斷優(yōu)化投入產(chǎn)出比，努力提高醫(yī)療資源利用效率。第五章 醫(yī)療安全風險防范第三十四條國家建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件報告制度，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員主動上報臨床診療過程中的不良事件，促進信息共享和持續(xù)改進。醫(yī)療機構(gòu)應當予以配合，不得拒絕、阻礙或者隱瞞有關(guān)情況。第四十二條各級衛(wèi)生計生行政部門應當將醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況和監(jiān)督檢查結(jié)果納入醫(yī)療機構(gòu)及其主要負責人考核的關(guān)鍵指標，并與醫(yī)療機構(gòu)校驗、醫(yī)院評審、評價以及個人業(yè)績考核相結(jié)合。（二）醫(yī)療質(zhì)量管理：指按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律和有關(guān)法律、法規(guī)要求，運用現(xiàn)代科學管理方法，對醫(yī)療服務要素、過程和結(jié)果進行管理與控制，以實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)改進、持續(xù)改進的過程。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。（3）負責制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價標準及醫(yī)療質(zhì)量檢查操作程序，指導科室開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，促進醫(yī)療安全。，如首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、危重病人討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、病歷書寫基本規(guī)范、交接班制度等。，對違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程的醫(yī)療不良事件，寫出書面材料及時上報。（三）、工作要求基礎管理的要求基礎管理是指醫(yī)