【正文】 、嚴密組織、嚴謹作風”，開展醫(yī)療服務安全監(jiān)督、評價、改進工作，并進一步完善突發(fā)事件應急處理預案。新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質量管理等內容的學習。形成醫(yī)療質量管理委員會、醫(yī)療質量檢查小組、科室醫(yī)療質量控制小組二級質量監(jiān)督、考核體系。負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。⑿在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每月不定期的業(yè)務查房：由業(yè)務院長帶隊組織醫(yī)務科、護理部、感控辦、藥劑科對臨床各科室的門診管理、環(huán)節(jié)質控、護理及處方、住院醫(yī)囑進行檢查； 每月醫(yī)務科組織各臨床科主任對醫(yī)療質量管理進行相互核查并對問題進行通報整改?！犊瓶赜涗洷尽?。科室醫(yī)療質量控制小組及職責 科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者。全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會、科室醫(yī)療質量與安全管理控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。為不斷提高、完善醫(yī)院標準化、規(guī)范化、科學化管理服務水平，確保醫(yī)療質量與醫(yī)療安全，保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進工作方案。急診標志醒目，各窗口標志日夜明顯。質控單元：具體名單見附件3。每月確立不同的醫(yī)療質量檢查內容和重點主題，加強醫(yī)療質量重點科室、重點環(huán)節(jié)和重要崗位的管理，突出關鍵環(huán)節(jié)，狠抓薄弱環(huán)節(jié)，努力做到全院檢查同質化。⑼實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。⑴抓好行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長信箱、意見箱，為病人導醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。臨床一線醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中，臨床一線醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。（5）醫(yī)療質量與安全管理委員會根據實際情況每季度開一次會議，研 究需要解決的主要問題。（三）強化各種醫(yī)療技術把關制度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。（四）科室考核分值與科室績效工資掛鉤。⑽持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。⑶做好危重病人、圍手術期病人和特殊病人的管理。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立意見箱，為病人導醫(yī)，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。重大手術和重要治療要親自參加。（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（5）具體用藥在病歷中有記載。（8）定期向醫(yī)院質控部門反饋本科室質控工作進行情況，對違犯醫(yī) 療規(guī)章制度及操作規(guī)程的醫(yī)療不良事件，寫出書面材料及時上報。各科室醫(yī)療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員組成，設科室質量管理員一名，負責科室醫(yī)療質量管理的協調、反饋、記錄等具體工作。質控科工作職責（1）負責醫(yī)院質量與安全管理工作，協助監(jiān)督、指導職能部門質量管理工作。質控科作為專門的質量管理部門，負責對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質量實行監(jiān)管，并建立多部門質量管理協調機制。一、指導思想（一）實行從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量控制的管理體系。（三）強化18項醫(yī)療核心制度的落實，改善醫(yī)療服務、提高醫(yī)療質量、確保醫(yī)療安全。（3）負責制定醫(yī)院醫(yī)療質量評價標準及醫(yī)療質量檢查操作程序，指導科室開展醫(yī)療質量管理工作，促進醫(yī)療安全。（4）負責醫(yī)院質量管理方案實施情況監(jiān)督、考核等工作。（3）對各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護理等）。在質控過程中，特別要強調對18項醫(yī)療核心制度的落實，確保醫(yī)療質量控制的正確實施。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：；；。（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、血電解質、胸片和其它所需的?？茩z查。病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。（8）手術前親自檢查病人，做好術前準備，包括術前手術部位標識，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。（二）、醫(yī)療質量管理內容 基礎醫(yī)療質量管理基礎醫(yī)療質量管理是指醫(yī)院人力資源、財務管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設施、醫(yī)療設備、業(yè)務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質量管理中最基本的一環(huán)。科室質量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現及糾正醫(yī)療過程中的質量問題。⑹抓好值班制度，節(jié)假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查在崗情況。⒀病人出院結帳時，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。為不斷提高、完善醫(yī)院標準化、規(guī)范化、科學化管理服務水平，確保醫(yī)療質量與醫(yī)療安全，保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進工作方案。全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)的人員組成可 分為醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會、科室醫(yī)療質量與安全管理控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系?？剖裔t(yī)療質量控制小組及職責科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者?！犊瓶赜涗洷尽?。每月不定期的業(yè)務查房：由業(yè)務院長帶隊組織醫(yī)務科、質控、藥劑、護理對臨床各科室的門診管理、環(huán)節(jié)質控、護理及處方、住院醫(yī)囑進行檢查；每月醫(yī)務科組織各臨床科主任對醫(yī)療質量管理進行相互核查并對問題進行通報整改。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。⑿在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。二、組織體系醫(yī)療質量質控形式：醫(yī)務部統(tǒng)一組織和分工，抽查各醫(yī)療區(qū)臨床科室，剩余部分科室由各區(qū)負責完成檢查。質控人員補助：給予個人一定數額補助（100/天）或給予科室一定數額質量分補助（510分）或同時進行。提高門診醫(yī)療服務質量管理，門診病人滿意度≥90%。明確管控內容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。（3）負責制定醫(yī)院醫(yī)療質量評價標準及醫(yī)療質量檢查操作程序，指導科室開展醫(yī)療質量管理工作，促進醫(yī)療安全。，如首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、危重病人討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、病歷書寫基本規(guī)范、交接班制度等。，對違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程的醫(yī)療不良事件，寫出書面材料及時上報。（三）、工作要求基礎管理的要求 基礎管理是指醫(yī)院人力資源、財務管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設施、醫(yī)療設備、業(yè)務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質量管理中最基本的一環(huán)?？浦魅?、護士長是科室質量管理負責人，要狠抓落實。⑺做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。（四）實施細則見《 醫(yī)療質量管理獎罰細則》第五篇：2011醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案五通橋中醫(yī)院2011年醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案一、目的通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平，管 理水平，不斷發(fā)展。由科主任、護士長、質控醫(yī)、護、技等人組成。重點對十六項核心制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查。各科室醫(yī)療質控小組應定期組織本科的人員學習衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī) 院有關規(guī)定。建立和完善醫(yī)、患溝通制度，主動加強與病人的交流，構建和諧醫(yī)患關系；建立和完善醫(yī)療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋，及時受理、處理投訴，發(fā)現問題，堅決整改。職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。八、制訂醫(yī)療質量獎懲措施 制訂醫(yī)療質量管理辦法及醫(yī)療質量獎懲措施，獎優(yōu)罰劣。（1）科室醫(yī)療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定 改進措施。（2）職能部門要定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風。六、醫(yī)療安全管理牢固樹立“安全第一、防范為先”的觀念，本著對病人生命高度負責的精神做好每一項診療工作，構建和諧的醫(yī)患關系；采取有效措施，加強職業(yè)安全的監(jiān)督管理，保障各級各類醫(yī)務人員的職業(yè)安