1醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與措施-免費(fèi)閱讀
【正文】 規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告制度和相應(yīng)職責(zé)，規(guī)范不良事件報(bào)告制度和信息反饋制度。科主任組織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時(shí)檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督、保障運(yùn)行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改、處理。 5. 科室醫(yī)師參加醫(yī)院培訓(xùn)情況：各科室有一人無(wú)故不參加當(dāng)月院內(nèi)培訓(xùn)，扣 1 分，可以累積，扣完 5 分為止。 （ 10分） 16 （ 1）十八種重點(diǎn)疾?。?5分）： ① 死亡率（ 1 分）； ② 平均住院日（ 1 分）； ③ 平均住院花費(fèi)費(fèi)用（ 1分）； ④ 好轉(zhuǎn)率（ 2 分）。 10．術(shù)前術(shù)后準(zhǔn)備情況（ 4 分）（器官移植科室此項(xiàng) 2分） （ 1）檢查術(shù)前是否按要求進(jìn)行了常規(guī)檢查（ 2 分）（包括病毒、血生化、出凝血、血常規(guī)、胸片、心電圖等，每項(xiàng)缺少扣 分）； （ 2）檢查術(shù)前討論是否按要求進(jìn)行，是否明確由誰(shuí)主刀和 手術(shù)名稱和診療計(jì)劃等（ 1分），無(wú)簽字者直接扣至 1分； （ 3）檢查手術(shù)醫(yī)囑是否是參與手術(shù)者下達(dá)（ 分）； （ 4）檢查術(shù)后首次病程記錄、手術(shù)記錄是否按時(shí)完成（ 分）。 3．重大手術(shù)審批報(bào)告制度（ 2分） （ 1）檢查重大手術(shù)是否進(jìn)行了科內(nèi)討論（ 1分）； （ 2）檢查有無(wú)審批報(bào)告（ 1 分，無(wú)則直接扣至 2分）。 （ 11）患者病情評(píng)估制度（ 2分） ① 檢查危重患者評(píng)估是否進(jìn)行，無(wú)進(jìn)行則直接扣至 2分； ② 新入院患者是否在入院 24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行了評(píng)估，無(wú)則直接扣至 2分。 （ 2）三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制（ 2分） ① 檢查科室醫(yī)療 分組是否有三級(jí)醫(yī)師框架（ 分）； ② 檢查病歷中是否有三級(jí)醫(yī)師查房（ 分）； ③ 檢查診療計(jì)劃是否有上級(jí)醫(yī)師審核確認(rèn)（ 分）； ④ 檢查重大手術(shù)、特殊檢查是否有上級(jí)醫(yī)師意見（ 分）； ⑤ 每處不簽字扣 ，累計(jì)可扣至 2分。 （六）醫(yī)療核心質(zhì)量數(shù)據(jù)指標(biāo)、重點(diǎn)疾病數(shù)據(jù)指標(biāo)：（ 1）醫(yī)療核心質(zhì)量數(shù)據(jù)全院指標(biāo)內(nèi)、外科統(tǒng)一為 10分；重點(diǎn)疾病、重點(diǎn)手術(shù)數(shù)據(jù)指標(biāo)各為 5分。 10 術(shù)后病人復(fù)查復(fù)診預(yù)約率達(dá)到 60%。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，完善并實(shí)施醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行安全、質(zhì)量、療效等全程追蹤管理與評(píng)價(jià)。職能部門制定并組織實(shí)施醫(yī)、護(hù)、藥、技等全員培訓(xùn)計(jì)劃，分類開展臨床醫(yī)療、護(hù)理、病理、影像、檢驗(yàn)、藥劑、 2 輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動(dòng)。健全醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理體系和質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，強(qiáng)化職能處室及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部負(fù)責(zé)人的管理責(zé)任，加 大質(zhì)量控制監(jiān)管力度，設(shè)立醫(yī)院 質(zhì)量 管理辦公室及專家督導(dǎo)檢查組 , 科室設(shè)質(zhì)控員。 一、 實(shí)施依據(jù)： 衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指 南（ 2021 年版）》 衛(wèi)生廳《山東省綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則》 衛(wèi)生部《 2021—— 2021 年”以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)方案》 《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》 （ 2021 年版） 上級(jí)醫(yī)政管理部門管理文件要求 二、健全質(zhì)量管理組織體系，滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)需要。 三、加強(qiáng)全 員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育。 六、加強(qiáng)重點(diǎn)部門及重點(diǎn)崗位的管理。 十一、 醫(yī)療質(zhì)量 與安全管理指標(biāo)（附件一） 3 十二、 科室質(zhì)量 與安全 具體考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) （ 附件二） 十三、 主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) （ 附件 三） (一 ) 非手術(shù)科室 (二 ) 手術(shù)科室 (三 ) 門診管理 (四 ) 急診管理 （五）重癥監(jiān)護(hù)病房 (六 ) 感染性疾病科 (七 ) 臨床檢驗(yàn) (八 ) 病理 科 (九 ) 醫(yī)學(xué)影像 科 (十 ) 藥事 管理 (十一 ) 輸血 科 (十二 ) 醫(yī)院感染 (十三 ) 質(zhì)管辦 (十四 ) 介入診療 (十五 ) 血液凈化 (十六 ) 新生兒病室 （ 十七） 護(hù)理 4 附件一 醫(yī)療質(zhì)量 與安全管理指標(biāo) （一）臨床醫(yī)療 1 病床使用率 ≥90％ 2 病床周轉(zhuǎn)次數(shù) ≥25 次 /年 3 平均住院日 ≤12 天 4 入院病人三日確診率 ≥90% 5 擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日 ≤3 天 6 入出院診斷符合率 ≥95％ 7 手術(shù)前后診斷符合率 ≥95％ 8 臨床主要診斷、病理診斷符合率 ≥90％ 9 急危重癥搶救成功率 ≥85％ 10 疑難病癥好轉(zhuǎn)率 ≥90％ 11 清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率 ≥97％ 12 甲級(jí)病案率 ≥95％（無(wú)丙級(jí)病案） 13 無(wú)發(fā)生定性為完全或主要責(zé)任的一級(jí)醫(yī) 療事故、二級(jí)醫(yī)療事故 14 重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率 100％ 15 院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間 ≤10 分鐘 16 手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率 100％ 17 麻醉死亡率 ≤％ 18 臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)履行患者告知率 100％ 19 法定傳染病報(bào)告率 100％ 20 完成政府指令性任務(wù)比例 100% 21 手術(shù)安全核查率 100% 22 術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率 100% 23 輸血適應(yīng)證合格率 ≥90％ 24 應(yīng)用裸支架比例不得低于臨床應(yīng)用 冠狀動(dòng)脈支架總數(shù)的 20% 25 抗菌藥物供應(yīng)目錄中三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類 抗菌藥物口服劑型不超過(guò) 5 個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò) 8 個(gè)品規(guī)， 碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過(guò) 3 個(gè)品規(guī)， 氟喹諾酮類抗菌 藥物口服劑型和 5 注射劑型各不超過(guò) 4 個(gè)品規(guī)， 深部抗真
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