1醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與措施(完整版)
【正文】 危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。 考核方法及改進(jìn)措施： 明確各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當(dāng)，知 情同意書完備。（ 2 分） 3．檢查科室每季度是否邀請醫(yī)務(wù)部參加一次科室質(zhì)量與安全小組會議。 2．臨床路徑質(zhì)量管理（ 5分）（無單病種科室選擇科室第一位疾病進(jìn)行管理） （ 1）效率指標(biāo)：平均住院日、平均住院費(fèi)用（ 1分）（每項(xiàng)較前升高，可直接扣至 2分）； （ 2）符合進(jìn)入臨床路徑的患者入組率≥ 50%（ 1分）； （ 3）符合進(jìn)入臨床路徑的患者完成率≥ 70%（ 2分）； （ 4）臨床路徑表單填寫質(zhì)量：當(dāng)月一份漏填或錯填的表單扣 1分，可以累積，扣完 5分為止。 8．手術(shù)標(biāo)示制度（ 2分） （ 1）到手術(shù)室查看術(shù)前病人是否按要求進(jìn)行了標(biāo)示（ 1 分，未按要求可直接扣至 2 分）； 14 （ 2）詢問患者及家屬是否參與了標(biāo)示（ 1 分）。 （ 17）危重患者收治、轉(zhuǎn)科制度 ① 檢查有無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄（ 分） ② 檢查有無告知患者、家屬及簽署意見（ 1分） ③ 檢查轉(zhuǎn)出前是否有相關(guān)科室會診意見（ 分） （二）病歷書寫（ 10分） （三）圍手術(shù)期管理（ 20分） 1．手術(shù)安全核查制度（ 2分） （ 1）檢查三方是否進(jìn)行了核查并審核確認(rèn)（ 分）； 13 （ 2）檢查核查是否在三個階段進(jìn)行（ 分，每一時間 分）。 （ 9）關(guān)于尊重和維護(hù)患者合法權(quán)益的管理制度（ 2 分） ① 檢查入院記錄是否有患者簽名確認(rèn)（ 分），無則直接扣至 2分； ② 檢查病歷中特殊檢查、貴重藥品知情同意（ 1分，每項(xiàng) 分）； ③ 檢查患者隱私保護(hù)情況（ 分）。 五、具體檢查方案 （一）醫(yī)療制度、技術(shù)操作規(guī)范、診療指南知曉落實(shí)情況（ 25分） 1．醫(yī)療制度知曉情況 5分。 （四）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理：內(nèi)、外科各為 10分。 ） 26 抗菌藥物供應(yīng)目錄調(diào)整周期不短于 1 年 27 住院患者抗菌藥物使用率不超過 60% 28 門診患者抗菌藥物處方比例不超過 20% 29 抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在 40DDD 以下 30 I 類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過 30% 31 住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前 30 分鐘至 2 小時 32 I 類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過 24 小時 33 接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于 30% （二）急診 1 急救物品完好率 100％ 2 器械、儀器完好率 100% 3 急診留觀時間 ≤72 小時 （三）門診 1 處方合格率 ≥95％ 2 門診病歷書寫格式合格率 ≥90％ 3 門診與出院診斷符合率 ≥90％ 4 普通 門診副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格本院醫(yī)師比例 ≥60％ 5 掛號、劃價、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時間 ≤10 分鐘 6 城市社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約占本地門診就診量的比例達(dá)到 20% 7 本地患者復(fù)診預(yù)約率達(dá)到 50% 8 口腔科復(fù)診預(yù)約率達(dá)到 60%。各質(zhì)量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門高度重視急診科、 ICU 病房、新生兒病房、血液凈化室、手術(shù)科室和麻醉科、手術(shù)室、中心供應(yīng)室、護(hù)理管理、病理科、醫(yī)院感染控制十項(xiàng)工作重點(diǎn)，以及其他重點(diǎn)部門科室（門診、輸血科、感染疾病科、臨檢、藥事、病案管理等）的管理， 制定可行的質(zhì)控、監(jiān)管計(jì)劃和措施，重點(diǎn)查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。牢固樹立質(zhì)量安全意識，營造質(zhì)量安全氛圍，提高全員質(zhì)量安全參與能力，質(zhì)量安全培訓(xùn)納入全員培訓(xùn)年度計(jì)劃，定期進(jìn)行，確保培訓(xùn)效果。 ，實(shí)行院科二級負(fù)責(zé)制。院長、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責(zé)任人 ,領(lǐng)導(dǎo)班子定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。 四、強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵。 七、依法加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，遵守高危、敏感技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)定，嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級管理和監(jiān)督評價管理。 9 產(chǎn)前檢查復(fù)診預(yù)約率達(dá)到 60%。 （五）單病種、臨床路徑管理：內(nèi)、外科各為 10分；其中單病 種 5分、臨床路徑 5 分。 ２．技術(shù)操作規(guī)范、診療指南落實(shí)情況 20 分 （ 1）會診制度（ 2 分） ① 檢查會診后醫(yī)囑落實(shí)情況（ 1 分）； 10 ② 檢查會診意見及醫(yī)囑是否在病程中有體現(xiàn)（ 1分）； ③ 會診記錄中無簽字可扣至 2分。 （ 10）處方制度（ 2分） 根據(jù)藥學(xué)部每月處方點(diǎn)評情況予以賦分，每份不合格處方扣 分。 2．手術(shù)分級管理制度（ 2分） （ 1）檢查病歷中手術(shù)醫(yī)師級別是否符合資質(zhì)（ 1分，不符合可直接扣分至 2分）； （ 2）檢查科室醫(yī) 療質(zhì)量與安全記錄是否有對醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)能力的評定（ 1分）。 9．手術(shù)知情同意書（ 2 分） （ 1）檢查知情同意有無替代方案及替代方案風(fēng)險說明（ 1分，每項(xiàng) 分）； （ 2）詢問患者是否是主刀進(jìn)行的談話（ 1分，非主刀談話可直接扣至 2 分）； （ 3）無簽字者直接扣至 2分。 （六）醫(yī)療核心質(zhì)量指標(biāo)（ 20分） ，根據(jù)科室前 3 年運(yùn)行相關(guān)數(shù)據(jù)，對照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)要求制定每個科室指標(biāo)： 10 分 （ 1）藥品 使用比例（醫(yī)院有專項(xiàng)治理措施）； （ 2）平均住院日（ 2分）； （ 3）住院病患者死亡率 手術(shù)患者死亡率（ 2分）； （ 4）病危重患者比例 外科手術(shù)比例（產(chǎn)科剖腹產(chǎn)率）（ 2分）； （ 5）平均住院費(fèi)用（ 2 分）； （ 6）大型設(shè)備檢查陽性率（ 2分）。（
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