1醫(yī)療質量管理標準與措施-資料下載頁
2025-01-20 23:39本頁面
【導讀】1 螅節(jié)膁蚅蟻袈芃蕆薇袇蒆蚃羅袆膅薆袁袆羋螁螇裊莀薄蚃襖蒂莇羃膂薂袈芄蒞螄羈莇薁蝕羀膆莃蚆羀羋蠆羄罿莁蒂袀羈蒃蚇螆羇膃蒀螞肆芅蚅薈肅莇蒈袇肄肇蚄袃肄艿蕆蝿肅莂螂蚅肂蒄薅羄肁膄莈袀肀芆薃螆腿莈莆蟻膈肈薁薇膈膀莄羆膇莃薀袂膆蒅蒃螈膅膄蚈蚄膄芇蒁羃膃荿蚆衿節(jié)蒁葿螅節(jié)膁蚅蟻袈芃蕆薇袇蒆蚃羅袆膅薆袁袆羋螁螇裊莀薄蚃襖蒂莇羃膂薂袈芄蒞螄羈莇薁蝕羀膆莃蚆羀羋蠆羄罿莁蒂袀羈蒃蚇螆羇膃蒀螞肆芅蚅薈肅莇蒈袇肄肇蚄袃肄艿蕆蝿肅莂螂蚅肂蒄薅羄肁膄莈袀肀芆薃螆腿莈莆蟻膈肈薁薇膈膀莄羆膇莃薀袂膆蒅蒃螈膅膄蚈蚄膄芇蒁羃膃荿蚆衿節(jié)蒁葿螅節(jié)膁蚅蟻袈芃蕆薇袇蒆蚃羅袆膅薆袁袆羋螁螇裊莀薄蚃襖蒂莇羃膂薂袈芄蒞螄羈莇薁蝕羀膆莃蚆羀羋蠆羄罿莁蒂袀羈蒃蚇螆羇膃蒀螞肆芅蚅薈肅莇蒈袇肄肇蚄袃肄艿蕆蝿肅莂螂蚅肂蒄薅羄肁膄莈袀肀芆薃螆腿莈莆蟻膈肈薁薇膈膀莄羆膇莃薀袂膆蒅蒃螈膅膄蚈蚄膄芇蒁羃膃荿蚆衿節(jié)蒁葿螅節(jié)膁蚅蟻袈芃蕆薇袇蒆蚃羅袆膅薆袁袆羋
【正文】 單病種、臨床路徑管理（ 10分） 1．單病種質量管理（ 5 分）（無單病種科室選擇科室第一位疾病進行管理） （ 1）診斷質量指標：出入院診斷符合率、臨床與病理診斷符合率；大型設備檢查陽性率（ CT、 MRI、 X 線）（ 分），一項達不到衛(wèi)生部標準，可扣至 分； （ 2）治療質量指標：好轉率、病死率（ 分）（每項較前升高可扣至 分）； （ 3）效率指標：平均住院日、術前平均住院日（ 1 分）（每項較前升高，可直接扣至 2 分）； （ 4）常用指標：平均住院費用、手術費用（ 1 分）（每項較前升 高，可直接扣至 2 分）。 2．臨床路徑質量管理（ 5分）（無單病種科室選擇科室第一位疾病進行管理） （ 1）效率指標：平均住院日、平均住院費用（ 1分）（每項較前升高，可直接扣至 2分）； （ 2）符合進入臨床路徑的患者入組率≥ 50%（ 1分）； （ 3）符合進入臨床路徑的患者完成率≥ 70%（ 2分）； （ 4）臨床路徑表單填寫質量：當月一份漏填或錯填的表單扣 1分，可以累積，扣完 5分為止。 （六）醫(yī)療核心質量指標（ 20分） ，根據(jù)科室前 3 年運行相關數(shù)據(jù)，對照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關要求制定每個科室指標： 10 分 （ 1）藥品 使用比例（醫(yī)院有專項治理措施）； （ 2）平均住院日（ 2分）； （ 3）住院病患者死亡率 手術患者死亡率（ 2分）； （ 4）病危重患者比例 外科手術比例（產(chǎn)科剖腹產(chǎn)率）（ 2分）； （ 5）平均住院費用（ 2 分）； （ 6）大型設備檢查陽性率（ 2分）。 （ 10分） 16 （ 1）十八種重點疾?。?5分）： ① 死亡率（ 1 分）； ② 平均住院日（ 1 分）； ③ 平均住院花費費用（ 1分）； ④ 好轉率（ 2 分）。 （ 2）住院重點手術（ 5 分）： ① 術后死亡例數(shù)（ 2分，每發(fā)生 1例扣 2 分，累計可扣至 5 分）； ② 非計劃 再次手術（ 2 分，每發(fā)生 1 例扣 1分，累計可扣至 5分）； ③ 平均住院日與平均住院費用（ 1項指標不合格扣 1分，累計可扣至 5 分）。 （ 3）其他科室重點疾病指標（ 10分） ① 檢查重點選擇病歷 a 疑難危重病例（ 5分）； b 科室最常見的 2 種疾?。?5分）。 ② 檢查指標 a 死亡率（ 1 分）； b 平均住院日（ 1 分）； c 平均住院費用（ 1分）； d 好轉率（ 2 分）。 （七）科室醫(yī)療質量與安全管理小組活動記錄、科主任參加科主任例會情況和科室醫(yī)師參加院內(nèi)培訓情況（ 5 分） 1．檢查科室是否每月進行醫(yī)療質量自查和改進。（ 2分） 2．檢查科室每月是否有科室質量匯總分析和整改措施，并體現(xiàn)質量持續(xù)改進。（ 2 分） 3．檢查科室每季度是否邀請醫(yī)務部參加一次科室質量與安全小組會議。（ 1分） 4. 科主任參加每月科主任例會情況：科室正主任缺會 1 次扣 2分，他人替會 1 次扣 1分。 5. 科室醫(yī)師參加醫(yī)院培訓情況：各科室有一人無故不參加當月院內(nèi)培訓，扣 1 分，可以累積，扣完 5 分為止。 17 附件 三 主要專業(yè)部門醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進 （一）非手術科室醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進方案 檢查標準 1： 實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評 估，根據(jù)患者病情變化和評估結果調整診療方案。 考核方法及改進措施： 全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質主管醫(yī)師填寫。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結果及時調整，檢查治療計劃及方案調整、分析在病歷須中有記錄。 檢查標準 2： 加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。 考核方法及改進措施： 明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當，知 情同意書完備。由科主任負責對本科室落實核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設兼職質控員，明晰責任分工?？浦魅谓M織質檢員及相關人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行病歷質量及醫(yī)療質量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。 檢查標準 3： 落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理。 考核方法及改進措施：嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師負責制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量確定各級醫(yī)師查房時間，由質控、醫(yī)務部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末 病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、評價。 檢查標準 4： 規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。 考核方法及改進措施： 按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》及《抗菌藥物分級管理實施細則》，規(guī)范科室抗菌藥物的應用，由質檢及臨床藥學制定相應的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。 檢查標準 5： 有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。 18 考核方法及改進措施： 各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病人 搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥ 80%。規(guī)范三級醫(yī)師報告制度和相應職責，規(guī)范不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應機制。 檢查標準 6： 按手術診療管理有創(chuàng)診療操作。 考核方法及改進措施： 各臨床科室所開展有創(chuàng)診療操作，要在設施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術管理水平，建立定期自查、考核、評價機制。
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