3外科病人的體液失調(diào)-在線瀏覽
2024-10-04 01:11本頁(yè)面
【正文】 HCO324mmol/L 20 肺 呼出 CO2，使血中 PaCO2 ↓—H2CO3 ↓ 腎 Na+——H+交換，排出 H+ HCO3重吸收 NH3+H+——NH4+排出 尿酸化，排 H+ 排出固定酸，保存堿，維持 HCO3濃度，血 PH 不變。 體液代謝失調(diào) 第十三頁(yè)，共八十三頁(yè)。如 K+ ↑或 ↓， Ca2+ ↑或 ↓以及酸或堿 中毒等。 一、水和鈉的代謝紊亂 第十五頁(yè)，共八十三頁(yè)。水過(guò)少臨床上稱為脫水，主要是由水?dāng)z入量缺乏和〔或〕水喪失過(guò)多引起的；水過(guò)多那么是由于水的入量超過(guò)機(jī)體的排水能力而引起的，包括水中毒和全身性水腫。由于機(jī)體水的喪失主要是細(xì)胞外液的喪失，而鈉離子是細(xì)胞外液中最主要的陽(yáng)離子，因此脫水常伴有鈉的喪失。 第十六頁(yè)，共八十三頁(yè)。 第十七頁(yè)，共八十三頁(yè)。由于機(jī)體的代償性反響，如引起口渴使大量飲水；低血容量使腎小球?yàn)V過(guò)率降低、近曲小管對(duì)水、鈉重吸收增多，加上 ADH 分泌增多使遠(yuǎn)端腎單位重吸收水增加，其結(jié)果可使脫水“減輕〞，并存在使細(xì)胞外液轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B的傾向；對(duì)于各種原因引起的體液?jiǎn)适?，在治療上只補(bǔ)水〔如只予以飲水或輸入葡萄糖液〕而未注意補(bǔ)鈉，也容易造成失鈉比失水更多的狀況。使體液?jiǎn)适У脑驗(yàn)椋? 第十八頁(yè)，共八十三頁(yè)。 ? (2) 腎性原因： ① 水腫患者往往須限制鈉鹽攝入，在長(zhǎng)期、大量使用排鈉利尿藥〔如氯噻嗪、速尿、利尿酸等〕時(shí)，利尿的同時(shí)抑制了髓襻升支對(duì)氯化鈉的重吸收，使鈉隨尿液排出過(guò)多； ② 腎臟疾病，如慢性間質(zhì)性疾病，當(dāng)髓質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞和髓襻升支功能障礙，鈉隨尿喪失增多；急性腎功能衰竭多尿期，腎小球?yàn)V過(guò)率開(kāi)始增加而腎小管功能未恢復(fù)，水、鈉排出增多；所謂失鹽性腎炎〔 sodium losing nephritis 〕，因腎小管上皮細(xì)胞病變，對(duì)醛固酮反響性降低，鈉的重吸收減少，腎排鈉過(guò)多； ③ 腎上腺皮質(zhì)功能不全，如 Addison 病，因醛固酮缺乏，使腎小管鈉重吸收減少； ④ 過(guò)度滲透性利尿，如嚴(yán)重糖尿病或大量使用高滲葡萄糖、甘露醇、山梨醇等，水、鈉經(jīng)腎喪失過(guò)多。 低滲性脫水對(duì)機(jī)體的影響 ? 低滲性脫水時(shí)機(jī)體的根本變化是細(xì)胞外液明顯減少和滲透壓降低。 第二十頁(yè)，共八十三頁(yè)。 ② 體液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，使細(xì)胞外液進(jìn)一步減少。由于上述三方面原因，使血容量明顯減少，很易引起循環(huán)功能障礙，發(fā)生休克 ? 表現(xiàn)為：淺靜脈塌陷、血壓降低、脈搏細(xì)速〔 100120次喪失 2040%的血容量〕、神志異常、尿量減少，甚至發(fā)生腎功能衰竭、氮質(zhì)血癥、意識(shí)模糊等 第二十一頁(yè)，共八十三頁(yè)。在嬰幼兒由于中毒性消化不良發(fā)生低滲性脫水時(shí)，可有 “三凹〞體征，即囟門(mén)凹陷、眼窩凹陷和舟狀腹。 ? 低滲性脫水按失鈉程度分成輕、中、重度三類。低血容量所致腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng)〔 RAAS 〕激活和血鈉降低，都可使腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮增加，因而除了由腎性原因而失鈉者〔尿鈉可大于 20mmol/L 〕之外，一般地說(shuō)，低滲性脫水時(shí)尿鈉量很少〔尿鈉小于 10mmol/L 〕或無(wú)。 第二十三頁(yè)，共八十三頁(yè)。重癥低滲性脫水有神志冷淡、嗜睡、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥，這與休克、酸中毒、腦細(xì)胞水腫引起的中樞機(jī)能障礙有關(guān)。 神志不清、鍵反射減弱 或消失、昏迷 惡心、嘔吐、視物模糊、 神志淡漠、站立性暈倒 癥 狀 ＜ 120 休克 重度 ＜ 130 中度 ＜ 135 － 疲乏、頭暈、手足麻木 輕度 尿鈉 血清鈉（ mmol/L) 血壓 第二十五頁(yè)，共八十三頁(yè)。 治療： 原那么 積極處理原發(fā)病 抗休克 分次補(bǔ)充 5%高滲鹽水 200300ml 隨時(shí)檢測(cè)、及時(shí)調(diào)整 第二十七頁(yè)，共八十三頁(yè)。 ?外科最易發(fā)生 ?水、鈉等比例喪失 ? 細(xì)胞外液滲透壓正常 第二十九頁(yè)，共八十三頁(yè)。 臨床表現(xiàn)： ?脫水表現(xiàn) ?舌、皮膚枯燥等 ?口渴、少尿 ?低血容量表現(xiàn) ? 喪失體重的 4% ? 休克表現(xiàn) ?喪失體重的 6～ 7% 第三十一頁(yè)，共八十三頁(yè)。 治療： ? 原發(fā)病治療 ? 補(bǔ)充等滲液 ? 按喪失體重百分比補(bǔ)給 ? 用：平衡鹽 ? 乳酸鈉／復(fù)方氯化鈉
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