?？萍膊〕Ｒ?guī)護(hù)理工作指引doc-在線瀏覽
2024-08-27 14:06本頁(yè)面
【正文】 應(yīng)自動(dòng)睜眼4● 評(píng)估時(shí)適當(dāng)?shù)穆曇艚谢颊叩拿帧?輕拍睡眠中的患者● 輕拍患者無(wú)反應(yīng)，給予疼痛刺激● 首先給最小的疼痛刺激加深疼痛刺激，按壓呼喚時(shí)睜眼3刺痛時(shí)睜眼2沒(méi)有反應(yīng)1語(yǔ) 言 反應(yīng)正常對(duì)話5● 評(píng)估方向感和意識(shí)狀態(tài)問(wèn)簡(jiǎn)單如：時(shí)間、地點(diǎn)、人物● 氣管插管患者應(yīng)注明回答混亂4答案不當(dāng)3答案不清2沒(méi)有答案1運(yùn) 動(dòng) 反應(yīng)遵照指令運(yùn)動(dòng)6遵從 2 個(gè)簡(jiǎn)單指令或重復(fù) 2 次同一指令刺痛定位5運(yùn)動(dòng)的目的是響應(yīng)疼痛解除刺激源刺痛躲避4感受到刺激源后的運(yùn)動(dòng)是無(wú)目的刺痛屈曲（并全身強(qiáng)直）3肘腕屈曲刺痛伸直（并全身強(qiáng)直）2感受疼痛后上下肢伸直沒(méi)有反應(yīng)1肢體對(duì)疼痛沒(méi)有活動(dòng)反應(yīng)三、預(yù)防壓瘡的護(hù)理工作指引【護(hù)理目標(biāo)】對(duì)壓瘡高危人群和具有發(fā)生壓瘡高危因素的患者采取有效的護(hù)理措施，降低壓瘡的發(fā)生。所有患者在入院時(shí)，均應(yīng)進(jìn)行全面的皮膚情況評(píng)估。將壓瘡高危人群列為護(hù)理的重點(diǎn)對(duì)象。3. 針對(duì)高危因素采取有效的干預(yù)措施。變換體位至少 2h 一次，不能自行翻身的患者，定時(shí)幫助其翻身。位、半坐臥位和俯臥位等。、床尾 15176。不宜翻身的患者，予受壓部位使用氣墊/水墊或者減壓敷料等減壓。保持關(guān)節(jié)功能位，定期觀察局部皮膚情況。尿失禁患者，要指導(dǎo)進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練或采用尿套、留置尿管等方法保持皮膚清潔干燥。5. 定時(shí)為患者進(jìn)行溫水擦浴、促進(jìn)血液循環(huán)。6. 為患者更換臥位或使用便器時(shí)，須將患者抬離床面，避免拉、拽，減少摩擦力和避免被便器刮傷。交接班時(shí)，每班查看患者皮膚情況并記錄。8. 采取適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施，鼓勵(lì)、協(xié)助患者攝入富含蛋白質(zhì)和維生素的食物。發(fā)現(xiàn)皮膚異常癥狀及時(shí)處理。2. 降低了壓瘡產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。（二）傷口的分期：Ⅰ期：皮膚有不褪之紅?。虎蚱冢浩茡p入真皮； Ⅲ期：破損入皮下組織；Ⅳ期：破損入肌肉骨頭。不可分期階段：全皮層缺失，傷口床被腐肉和痂皮覆蓋（三）傷口的大?。洪L(zhǎng)寬或深（四）傷口的深度：身體的縱軸為長(zhǎng) 單位一般用 cm皮膚完整但有不褪的紅?。槐砥せ虿糠终嫫び衅茡p、水泡或淺坑；表皮或真皮及皮下組織全損，沒(méi)透過(guò)筋膜；肌肉骨頭均受損；實(shí)際深度（五）傷口的潛行深度：用方位測(cè)量深度（如左前方，右下方）用時(shí)鐘的方向測(cè)量深度：頭部為 12 點(diǎn)，腳為 6 點(diǎn)（六）傷口基底的顏色： 紅色傷口：健康血流的肉芽組織，正在愈合中。黑色傷口：缺乏血液供應(yīng)的壞死組織，軟或硬黑痂。）（七）傷口的滲液：少量：24h 滲出量少于 5ml，每天更換 10cm10cm 紗布不超過(guò) 1 塊；中量：24h 滲出量在 5ml~10ml，每天需要紗布 1~3 塊；多量：24h 滲出量超過(guò) 10 ml，每天需要 3 塊或更多紗布；(用干燥、濕潤(rùn)、潮濕、浸透、漏出表示。干燥：沒(méi)有可見(jiàn)的濕潤(rùn)，第一層敷料沒(méi)
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