【正文】 3） 臟器灌注 ? 皮膚 ? 腦 ? 腎臟 46 皮膚灌注 Skin perfusion ? 肢端溫度 Extremity temperature ? 毛細血管再充盈時間 Capillary refill time，CRT ? 皮膚顏色 Color ? 紅潤 Pink ? 蒼白 Pale ? 青紫，發(fā)灰 Blue ? 發(fā)花 Mottled 毛細血管再充盈 CRT 在溫暖的環(huán)境中， CRT正常 2秒 皮膚花紋，蒼白， CRT延長和周圍性青紫提示皮膚灌注不良 48 肢體抬起，到心臟水平，環(huán)境溫暖，保證 A充盈，而不是 V淤血 手和腳應是暖和，干燥，淡紅色， CRT2’’ CRT操作方法 49 50 51 大腦低灌注 Brain 意識水平 Level of consciousness 清醒 — Awake 對聲音反應 — Responsive to voice 對疼痛有反應 — Responsive to pain 對疼痛無反應 — Unresponsive 肌張力，瞳孔大小 52 腎臟低灌注 Kidneys 尿量 Urine output ?正常 : 12 mL/kg/hr ?低灌注： 1ml/kg/hr ? 需要留置導尿管精確持續(xù)監(jiān)測時實尿量 ? 膀胱內(nèi)存留的尿量不反映腎臟目前的灌注情況 53 臨床觀察順序 Typical Assessment order ? (1)觀察神志狀態(tài) mental status 清醒，對聲音反應，對疼痛有反應，無反應 ? (2)檢查心率、中心 /周圍脈搏強度、皮膚顏色 /溫度、 CRT ? (3)測量血壓 Measure blood pressure soon ? (4)監(jiān)測尿量 Measure urine output later 54 休克臨床表現(xiàn) clinical presentation 臨床表現(xiàn) 輕度 (臟器低灌注 ) 早期 (休克代償期 ) 重度 (休克期 ) 晚期 (休克失代償期 ) 神志 輕、委靡或煩躁 模糊、昏迷 面色肢溫 蒼白、發(fā)花、肢冷 青灰、肢紺濕冷 CRT 2～ 3秒 3秒 脈搏 細速 微弱、摸不到，心音低鈍 血壓、脈壓 正?；蚱?30mmHg 明顯下降、測不出 呼吸 略快 ,過度通氣 呼吸困難、節(jié)律不整 尿量 少（ 1ml/） 少或無尿 實驗室 高乳酸血癥，低氧 各臟器功能不全指標 小兒休克的早期臨床表現(xiàn) *** early clinical presentation ? 臟器低灌注： －急性神志改變 （ 觀察 1小時以上 ） －皮膚：蒼白 ， 濕冷 ， 發(fā)花 ， CRT2’’ －少尿 ：尿量 1ml/ （ 1小時以上 ） －高乳酸血癥 （ 2 mmol/L） －低氧血癥 （ PaO2 50mmHg， 不能以心肺疾患解釋 ） 56 四、小兒休克的監(jiān)測和治療 Monitor and Therapy 57 休克的監(jiān)測 Monitor ? 整體監(jiān)測： HR、 RR、神志、面色、周圍循環(huán)、體溫 ? 血壓： 血壓計－無創(chuàng)－連續(xù)有創(chuàng)橈動脈監(jiān)測、 CVP512cmH2O ? 尿量： Foley 導尿管 1ml/ ? 血氣（ pH, 氧合）、血常規(guī)（ WBC， HCT) ? 血生化（電解質(zhì)，肝腎功能） ? X胸片：心影大小、肺水腫？ ? 心功能：床邊超聲心動圖 ?, ?, 反映左室收縮功能 ? 氧代謝：高乳酸血癥，混合靜脈氧飽和度增加 58 休克的治療原則 Principle of therapy ? 去除休克的病因 ? 及時的液體復蘇，糾酸，恢復內(nèi)環(huán)境平衡 ? 血管活性藥物的應用 ? 強心和保護心功能 ? 呼吸支持 ? 免疫調(diào)節(jié)，腎上腺皮質(zhì)激素 ? DIC治療 59 針對休克病因治療 ? 抗感染 ? 抗心律失常 ? 嚴重失血處理 ? 外科情況處理 ? 引流（積液，積氣等） 60 除心原性休克，所有種類的休克在最初治療時都需要擴容 ? 充分的液體復蘇目的： 在低血容量休克時恢復有效的循環(huán)血量 在出血性休克時恢復攜氧能力 糾正代謝失衡 61 建立靜脈通路 ? 開放 2條靜脈通道 ? 中心靜脈置管 ， 骨髓輸液 （ IO） （ 4歲 ） ? （ 1） 液體復蘇 （ 2） 血管活性藥物 62 63 64 65 66 骨髓腔穿刺給藥示意圖 68 液體復蘇階段 Liquid resuscitation*** ? 首批快速輸液： 補充血容量，糾酸，降低血液粘稠度 20ml/kg, 1h, 2:1液 or NS， , 輕癥者血壓多可回升。 難治性休克 MODS 失血性 心源性 創(chuàng)傷性 過敏性 梗阻性 細菌 病毒 真菌 支原體 寄生蟲 感染性休克 非感染性休克 腸道細菌毒素移位 感染性休克和非感染性休克的關系 Relationship of Septic shock and nonseptic shock sepsis SIRS 30 微循環(huán)障礙 Dysfunction of micro circulation ? 休克早期－微循環(huán)缺血期－ 少灌少流 交感 腎上腺髓質(zhì)興奮，腎素 血管緊張素 外周血管微 A收縮，回心血量增加，內(nèi)臟和腎缺血 ? 休克期－微循環(huán)瘀血期－ 多灌少流 大量酸性產(chǎn)物堆積，毛后微 V收縮， ? 休克晚期－ DIC期－ 不灌不流 血管內(nèi)皮廣泛損傷，膠原纖維暴露，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng) ? 皮膚與各臟器的微循環(huán)結構和狀態(tài)差異 31 二、免疫炎癥反應的失控 cascade of immunoinflammatory response ? 重要的體液和炎性介質(zhì) TNFa IL2, 6, 10 NO 血小板活化因子 (PAF) 32 －－雙刃劍 生理效應 病理效應 TNF濃度 TNF的雙向生物效應 33 三、神經(jīng)內(nèi)分泌機制和其他體液介質(zhì) ? 交感 腎上腺髓質(zhì)興奮：兒茶酚胺釋放 ? 垂體 腎上腺皮質(zhì)興奮：應激激素增加 ? 腎素 血管緊張素增加：血管收縮 ? 前列腺素 (PGI2)：血管擴張 ? 血栓素 (TXA2)： 血管收縮，血小板聚集，細胞內(nèi)鈣增加 ? 內(nèi)皮素 (ET)：血管強烈收縮 ? 內(nèi)啡肽濃度增加：血管舒張，血壓下降 ? 肝臟合成急性時相蛋白： CRP 34 感染性休克血流動力學 ? 心輸出量增加 CO? ? 全身血管阻力降低 SVR? ? 有效循環(huán)血量低，但肝臟增大 ? 成人通過 SG導管監(jiān)測血流動力學 35 三、小兒休克的臨床表現(xiàn)和診斷 Clinical Presentation and Diagnosis of Shock in Children 兒科休克診斷難點