[醫(yī)藥衛(wèi)生]小兒休克-wenkub
2023-04-06 02:40:37 本頁面
【正文】 強(qiáng)弱 ? 血壓 Blood pressure— S/D/M，脈壓 *器官灌注 Endan perfusion ? 腦 Brain ? 皮膚 Skin ? 腎臟 Kidney 通過全身灌注的評價(jià) 和血?dú)夥治?，能在休? 進(jìn)入失代償期之前把 它診斷出來。 診斷？ What is the diagnosis? 8 例 1診斷？ What is the diagnosis? ? 低血容量性休克，失代償期 Hypovolemic Shock, Depensatory Phase ? 進(jìn)一步檢查凝血功能和凝血因子： PT ， APTT 2R， VIII 13% ? 血友病甲，失血性貧血，唇裂術(shù)后 9 例 2 ? 男， 9月， ? 腹瀉 1天，呼吸急促 4小時(shí)。1 小兒休克 Shock in Children 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院 ICU ICU in Beijing Children’s Hospital 耿榮 2022年 2 內(nèi)容提要 Objectives ? 休克的定義 Define shock ? 休克分類 Categorize shock ? 小兒心血管系統(tǒng)特點(diǎn) ? 休克病理生理 ? 小兒休克臨床表現(xiàn)及早期診斷 ? 休克治療原則 3 休克定義 *** shock Definition ? 多種原因引起的體循環(huán)（ macrocirculation）和微循環(huán)（ microcirculation）功能障礙，導(dǎo)致生命器官血流灌注不足，使組織細(xì)胞缺氧和能量代謝紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致多臟器功能障礙的臨床綜合征。大便水樣，量多，次多， 6小時(shí)未排尿。 38 臨床判斷（ 1） —心率 年齡 清醒時(shí) 平均值 睡眠時(shí) 出生 3月 85205 140 80160 3月 2歲 100190 130 75160 2歲 10歲 60140 80 6090 10歲 60100 75 5090 39 心率儲(chǔ)備能力 Heart Rate Reserve 年齡 正常 最大儲(chǔ)備 03 m 140 (85205) 220 3 m2 yrs 130 (100190) 210 210 yrs 80 (60140) 200 10 yrs 75 (60100) 180 40 臨床判斷（ 2） 血壓 兒童的正常血壓 年齡 收縮壓 mmHg 舒張壓 mmHg 早產(chǎn)兒 3959 1636 新生兒（ 96小時(shí)） 6090 2060 嬰兒（ 6個(gè)月） 87105 5366 幼兒（ 2歲） 95105 5366 學(xué)齡期（ 7歲） 97112 5771 青少年（ 15歲） 112128 6680 1歲兒童正常收縮壓的中位數(shù)（第 50百分位）公式： 90mmHg+(2*年齡歲 ) 41 血壓有助于判斷休克的嚴(yán)重程度 ? 代償 ? 失代償 收縮壓較正常低線下降 10mmHg，應(yīng)立即全面檢查有無休克的其他體征 42 不同年齡組的正常收縮壓下限 年齡 收縮壓的第 5百分位數(shù)（ mmHg） 0 ~ 1 月 60 1月 ~ 1 歲 70 1歲 70+2 年齡（歲） 43 失血時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的變化 ? 圖 44 中心和周圍脈搏觸摸方法 Palpation of Central and Distal Pulses 心輸出量減少，脈壓變小，脈搏纖細(xì) 45 臨床判斷（ 3） 臟器灌注 ? 皮膚 ? 腦 ? 腎臟 46 皮膚灌注 Skin perfusion ? 肢端溫度 Extremity temperature ? 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間 Capillary refill time，CRT ? 皮膚顏色 Color ? 紅潤 Pink ? 蒼白 Pale ? 青紫，發(fā)灰 Blue ? 發(fā)花 Mottled 毛細(xì)血管再充盈 CRT 在溫暖的環(huán)境中， CRT正常 2秒 皮膚花紋，蒼白， CRT延長和周圍性青紫提示皮膚灌注不良 48 肢體抬起，到心臟水平，環(huán)境溫暖，保證 A充盈，而不是 V淤血 手和腳應(yīng)是暖和，干燥，淡紅色， CRT2’’ CRT操作方法 49 50 51 大腦低灌注 Brain 意識(shí)水平 Level of consciousness 清醒 — Awake 對聲音反應(yīng) — Responsive to voice 對疼痛有反應(yīng) — Responsive to pain 對疼痛無反應(yīng) — Unresponsive 肌張力，瞳孔大小 52 腎臟低灌注 Kidneys 尿量 Urine output ?正常 : 12 mL/kg/hr ?低灌注： 1ml/kg/hr ? 需要留置導(dǎo)尿管精確持續(xù)監(jiān)測時(shí)實(shí)尿量 ? 膀胱內(nèi)存留的尿量不反映腎臟目前的灌注情況 53 臨床觀察順序 Typical Assessment order ? (1)觀察神志狀態(tài) mental status 清醒，對聲音反應(yīng)，對疼痛有反應(yīng)，無反應(yīng) ? (2)檢查心率、中心 /周圍脈搏強(qiáng)度、皮膚顏色 /溫度、 CRT ? (3)測量血壓 Measure blood pressure soon ? (4)監(jiān)測尿量 Measure urine output later 54 休克臨床表現(xiàn) clinical presentation 臨床表現(xiàn) 輕度 (臟器低灌注 ) 早期 (休克代償期 ) 重度 (休克期 ) 晚期 (休克失代償期 ) 神志 輕、委靡或煩躁 模糊、昏迷 面色肢溫 蒼白、發(fā)花、肢冷 青灰、肢紺濕冷 CRT 2～ 3秒 3秒 脈搏 細(xì)速 微弱、摸不到，心音低鈍 血壓、脈壓 正常或偏低 30mmHg 明顯下降、測不出 呼吸 略快 ,過度通氣 呼吸困難、節(jié)律不整 尿量 少（ 1ml/） 少或無尿 實(shí)驗(yàn)室 高乳酸血癥，低氧 各臟器功能不全指標(biāo) 小兒休克的早期臨床表現(xiàn) *** early clinical presentation ? 臟器低灌注： －急性神志改變 （ 觀察 1小時(shí)以上 ） －皮膚：蒼白 ， 濕冷 ， 發(fā)花 ， CRT2’’ －少尿 ：尿量 1ml/ （ 1小時(shí)以上 ） －高乳酸血癥 （ 2 mmol/L） －低氧血癥 （ PaO2 50mmHg， 不能以心肺疾患解釋 ） 56 四、小兒休克的監(jiān)測和治療 Monitor and Therapy 57 休克的監(jiān)測 Monitor ? 整體監(jiān)測： HR、 RR、神志、面色、周圍循環(huán)、體溫 ? 血壓： 血壓計(jì)－無創(chuàng)－連續(xù)有創(chuàng)橈動(dòng)脈監(jiān)測、 CVP512cmH2O ? 尿量： Foley 導(dǎo)尿管 1ml/ ? 血?dú)猓?pH, 氧合）、血常規(guī)（ WBC， HCT) ? 血生化（電解質(zhì)，肝腎功能） ? X胸片：心影大小、肺水腫？
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