[醫(yī)藥衛(wèi)生]小兒休克(編輯修改稿)
2025-04-18 02:40 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 50 51 大腦低灌注 Brain 意識水平 Level of consciousness 清醒 — Awake 對聲音反應(yīng) — Responsive to voice 對疼痛有反應(yīng) — Responsive to pain 對疼痛無反應(yīng) — Unresponsive 肌張力，瞳孔大小 52 腎臟低灌注 Kidneys 尿量 Urine output ?正常 : 12 mL/kg/hr ?低灌注： 1ml/kg/hr ? 需要留置導(dǎo)尿管精確持續(xù)監(jiān)測時實尿量 ? 膀胱內(nèi)存留的尿量不反映腎臟目前的灌注情況 53 臨床觀察順序 Typical Assessment order ? (1)觀察神志狀態(tài) mental status 清醒，對聲音反應(yīng)，對疼痛有反應(yīng)，無反應(yīng) ? (2)檢查心率、中心 /周圍脈搏強度、皮膚顏色 /溫度、 CRT ? (3)測量血壓 Measure blood pressure soon ? (4)監(jiān)測尿量 Measure urine output later 54 休克臨床表現(xiàn) clinical presentation 臨床表現(xiàn) 輕度 (臟器低灌注 ) 早期 (休克代償期 ) 重度 (休克期 ) 晚期 (休克失代償期 ) 神志 輕、委靡或煩躁 模糊、昏迷 面色肢溫 蒼白、發(fā)花、肢冷 青灰、肢紺濕冷 CRT 2～ 3秒 3秒 脈搏 細(xì)速 微弱、摸不到，心音低鈍 血壓、脈壓 正常或偏低 30mmHg 明顯下降、測不出 呼吸 略快 ,過度通氣 呼吸困難、節(jié)律不整 尿量 少（ 1ml/） 少或無尿 實驗室 高乳酸血癥，低氧 各臟器功能不全指標(biāo) 小兒休克的早期臨床表現(xiàn) *** early clinical presentation ? 臟器低灌注： －急性神志改變 （ 觀察 1小時以上 ） －皮膚：蒼白 ， 濕冷 ， 發(fā)花 ， CRT2’’ －少尿 ：尿量 1ml/ （ 1小時以上 ） －高乳酸血癥 （ 2 mmol/L） －低氧血癥 （ PaO2 50mmHg， 不能以心肺疾患解釋 ） 56 四、小兒休克的監(jiān)測和治療 Monitor and Therapy 57 休克的監(jiān)測 Monitor ? 整體監(jiān)測： HR、 RR、神志、面色、周圍循環(huán)、體溫 ? 血壓： 血壓計－無創(chuàng)－連續(xù)有創(chuàng)橈動脈監(jiān)測、 CVP512cmH2O ? 尿量： Foley 導(dǎo)尿管 1ml/ ? 血氣（ pH, 氧合）、血常規(guī)（ WBC， HCT) ? 血生化（電解質(zhì)，肝腎功能） ? X胸片：心影大小、肺水腫？ ? 心功能：床邊超聲心動圖 ?, ?, 反映左室收縮功能 ? 氧代謝：高乳酸血癥，混合靜脈氧飽和度增加 58 休克的治療原則 Principle of therapy ? 去除休克的病因 ? 及時的液體復(fù)蘇，糾酸，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境平衡 ? 血管活性藥物的應(yīng)用 ? 強心和保護心功能 ? 呼吸支持 ? 免疫調(diào)節(jié)，腎上腺皮質(zhì)激素 ? DIC治療 59 針對休克病因治療 ? 抗感染 ? 抗心律失常 ? 嚴(yán)重失血處理 ? 外科情況處理 ? 引流（積液，積氣等） 60 除心原性休克，所有種類的休克在最初治療時都需要擴容 ? 充分的液體復(fù)蘇目的： 在低血容量休克時恢復(fù)有效的循環(huán)血量 在出血性休克時恢復(fù)攜氧能力 糾正代謝失衡 61 建立靜脈通路 ? 開放 2條靜脈通道 ? 中心靜脈置管 ， 骨髓輸液 （ IO） （ 4歲 ） ? （ 1） 液體復(fù)蘇 （ 2） 血管活性藥物 62 63 64 65 66 骨髓腔穿刺給藥示意圖 68 液體復(fù)蘇階段 Liquid resuscitation*** ? 首批快速輸液： 補充血容量，糾酸，降低血液粘稠度 20ml/kg, 1h, 2:1液 or NS， , 輕癥者血壓多可回升。 ? 繼續(xù)輸液： 40100ml/kg, 68h, 189。 2/3張，每批 1020ml/kg, 間斷給膠體液：血漿，白蛋白，右旋糖酐，羥乙基淀粉 好轉(zhuǎn)指標(biāo)： RCT2’’, SBP達(dá)到正常低值，脈搏有力，尿量 1ml/kg/h，休克基本糾正。 69 血管活性藥物 ? 血管活性藥的配制（ “ 6 ‖原則） ? 常用藥物及劑量： 多巴胺 Dopamine、 多巴酚丁胺 Dobutamine、 腎上腺素 Adreneline、 氨力農(nóng) amninon、 阿拉明 aramine、 山莨菪堿 6542 70 兒茶酚胺藥代動力學(xué)Catecholamine Pharmacokiics ? 半衰期 35分鐘 ? 達(dá)到穩(wěn)態(tài) 1520 分鐘內(nèi) ? 一級動力學(xué)代謝方式 First order kiics 藥物轉(zhuǎn)運速度與血藥濃度之間的關(guān)系 — 線性關(guān)系 不同血管活性藥的比較 藥名 適應(yīng)征 腎上腺素 ?有臨床癥狀的心動過緩性休克 (包括過敏性休克 ) ?低血壓 ?心跳呼吸驟停 多巴酚丁胺 血壓已正常的心源性休克 多巴胺 小劑量 大劑量 增加腎臟和內(nèi)臟血流 低血壓 ―乘 6原則 ” *** Time six principle 藥名 計算方法 多巴胺 多巴酚丁胺 220ug/ 6 體重 (kg)=配成 100 ml液體所需的 mg數(shù) 1 ml/hr 相當(dāng)于 1ug/kg /min ―乘 6原則 ” 藥名 計算方法 腎上腺素 / 去甲腎上腺素 體重 (kg)=配成 100 ml液體所需的 mg數(shù) 1 ml/hr 相當(dāng)于 對于 20kg患兒持續(xù)靜點腎上腺素的方法 劑量 = 20 = 在 100 ml液體中加入 12mg腎上腺素，相當(dāng)于 1ml/h = 劑量 靜點速度 12 mg(12支 1ml/支 ) 劑量減少 10倍 ( 1ml/支 ) 1ml/hr 液速增加 10倍 10ml/hr 75 糾正酸中毒 Correct acidosis ? 主要是乳酸等有機酸產(chǎn)生 ? 擴容同時即給予糾酸 ? 隨擴容后循環(huán)改善，代謝性酸中毒可糾正 ? 維持 ? 嬰幼兒腎臟調(diào)節(jié)酸堿平衡功能不全，需少量給予糾酸 ? 5％ NaHCO3 35ml/kg/次，稀釋 2倍 76 強心、護心 ? 休克患兒均存在心功能障礙 ? 強心：多巴酚丁胺，安力農(nóng)，地高辛？ ? 保護心?。鹤o心通，大劑量維生素 C、能量合劑， ? 維持電解質(zhì)平衡：潘南金， K， Na， Ca 77 呼吸支持 Respiratory Support －－心肺功能支持 Heartlung Support ? 嬰幼兒： NCPAP ? BiPAP ? 氣管插管機械通氣
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