[醫(yī)藥衛(wèi)生]小兒休克-文庫吧
2025-03-07 02:40 本頁面
【正文】 rate Blood pressure Cardiac output Compensated Shock Depensated Shock 25 小兒失血性休克的血流動(dòng)力學(xué) ? 新生兒循環(huán)血量 85ml/kg ? 嬰兒 80ml/kg ? 兒童 75ml/kg ? 急性失血達(dá)循環(huán)血量 510%，出現(xiàn)癥狀，但血壓可不降低 代償，血液動(dòng)力學(xué)？ ? 急性失血達(dá)循環(huán)血量 25%，血壓下降 失代償 26 失血時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的變化 ? 圖 27 心源性休克 CARDIOGENIC SHOCK ? 心泵衰竭或嚴(yán)重心律失常 — 心輸出量下降 ? 血管內(nèi)血容量正?；蛟黾? ? 交感神經(jīng)系統(tǒng)的代償機(jī)制處于活躍狀態(tài)， 血液由皮膚，腸系膜，腎循環(huán)轉(zhuǎn)移 心率增快 全身血管阻力增加 心輸出量的重新分布 維持正常的血壓 28 感染性休克 features of septic shock ? 臨床多見，病情最復(fù)雜、病死率最高 ? 感染性休克是其他休克發(fā)展到難治性階段或不可逆休克階段時(shí)的共同通路， ? 此階段均存在感染性休克的發(fā)病機(jī)制。 難治性休克 MODS 失血性 心源性 創(chuàng)傷性 過敏性 梗阻性 細(xì)菌 病毒 真菌 支原體 寄生蟲 感染性休克 非感染性休克 腸道細(xì)菌毒素移位 感染性休克和非感染性休克的關(guān)系 Relationship of Septic shock and nonseptic shock sepsis SIRS 30 微循環(huán)障礙 Dysfunction of micro circulation ? 休克早期－微循環(huán)缺血期－ 少灌少流 交感 腎上腺髓質(zhì)興奮，腎素 血管緊張素 外周血管微 A收縮，回心血量增加，內(nèi)臟和腎缺血 ? 休克期－微循環(huán)瘀血期－ 多灌少流 大量酸性產(chǎn)物堆積，毛后微 V收縮， ? 休克晚期－ DIC期－ 不灌不流 血管內(nèi)皮廣泛損傷，膠原纖維暴露，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng) ? 皮膚與各臟器的微循環(huán)結(jié)構(gòu)和狀態(tài)差異 31 二、免疫炎癥反應(yīng)的失控 cascade of immunoinflammatory response ? 重要的體液和炎性介質(zhì) TNFa IL2, 6, 10 NO 血小板活化因子 (PAF) 32 －－雙刃劍 生理效應(yīng) 病理效應(yīng) TNF濃度 TNF的雙向生物效應(yīng) 33 三、神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制和其他體液介質(zhì) ? 交感 腎上腺髓質(zhì)興奮：兒茶酚胺釋放 ? 垂體 腎上腺皮質(zhì)興奮：應(yīng)激激素增加 ? 腎素 血管緊張素增加：血管收縮 ? 前列腺素 (PGI2)：血管擴(kuò)張 ? 血栓素 (TXA2)： 血管收縮，血小板聚集，細(xì)胞內(nèi)鈣增加 ? 內(nèi)皮素 (ET)：血管強(qiáng)烈收縮 ? 內(nèi)啡肽濃度增加：血管舒張，血壓下降 ? 肝臟合成急性時(shí)相蛋白： CRP 34 感染性休克血流動(dòng)力學(xué) ? 心輸出量增加 CO? ? 全身血管阻力降低 SVR? ? 有效循環(huán)血量低，但肝臟增大 ? 成人通過 SG導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué) 35 三、小兒休克的臨床表現(xiàn)和診斷 Clinical Presentation and Diagnosis of Shock in Children 兒科休克診斷難點(diǎn) difficulty in diagnosis ? 年齡差異：血壓 ， 心率等各年齡組正常值不同 。 血壓不是早期的指標(biāo) ? 血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)監(jiān)測(cè)途徑困難 —不監(jiān)測(cè) ? 臟器功能 （ 尤其心臟 ） 發(fā)育不完善 ， 代償能力弱 —早期保護(hù)重要臟器 37 小兒休克的臨床觀察 Physical Examination *心血管系統(tǒng) Direct Cardiovascular ? 心率 Heart rate — 快慢 ? 脈搏 Pulses — 強(qiáng)弱 ? 血壓 Blood pressure— S/D/M，脈壓 *器官灌注 Endan perfusion ? 腦 Brain ? 皮膚 Skin ? 腎臟 Kidney 通過全身灌注的評(píng)價(jià) 和血?dú)夥治觯茉谛菘? 進(jìn)入失代償期之前把 它診斷出來。 38 臨床判斷（ 1） —心率 年齡 清醒時(shí) 平均值 睡眠時(shí) 出生 3月 85205 140 80160 3月 2歲 100190 130 75160 2歲 10歲 60140 80 6090 10歲 60100 75 5090 39 心率儲(chǔ)備能力 Heart Rate Reserve 年齡 正常 最大儲(chǔ)備 03 m 140 (85205) 220 3 m2 yrs 130 (100190) 210 210 yrs 80 (60140) 200 10 yrs 75 (60100) 180 40 臨床判斷（ 2） 血壓 兒童的正常血壓 年齡 收縮壓 mmHg 舒張壓 mmHg 早產(chǎn)兒 3959 1636 新生兒（ 96小時(shí)） 6090 2060 嬰兒（ 6個(gè)月） 87105 5366 幼兒（ 2歲） 95105 5366 學(xué)齡期（ 7歲） 97112 5771 青少年（ 15歲） 112128 6680 1歲兒童正常收縮壓的中位數(shù)（第 50百分位）公式： 90mmHg+(2*年齡歲 ) 41 血壓有助于判斷休克的嚴(yán)重程度 ? 代償 ? 失代償 收縮壓較正常低線下降 10mmHg，應(yīng)立即全面檢查有無休克的其他體征 42 不同年齡組的正常收縮壓下限 年齡 收縮壓的第 5百分位數(shù)（ mmHg） 0 ~ 1 月 60 1月 ~ 1 歲 70 1歲 70+2 年齡（歲） 43 失血時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的變化 ? 圖 44 中心和周圍脈搏觸摸方法 Palpation of Central and Distal Pulses 心輸出量減少，脈壓變小，脈搏纖細(xì) 45 臨床判斷（ 3） 臟器灌注 ? 皮膚 ? 腦 ? 腎臟 46 皮膚灌注 Skin perfusion ? 肢端溫度 Extremity temperature ? 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間 Capillary refill time，CRT ? 皮膚顏色 Color ? 紅潤 Pink ? 蒼白 Pale ? 青紫，發(fā)灰 Blue ? 發(fā)花 Mottled 毛細(xì)血管再充盈 CRT 在溫暖的環(huán)境中， CRT正常 2秒 皮膚花紋，蒼白， CRT延長和周圍性青紫提示皮膚灌注不良 48 肢體抬起，到心臟水平，環(huán)境溫暖，保證 A充盈，而不是 V淤血 手和腳應(yīng)是暖和，干燥，淡紅色， CRT2’’ CRT操作方法 49
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